產后干眼患者的中醫證候及相關影響因素分析

王輝，于靜，邱禮新

干眼是臨床常見的眼部疾病。國際干眼新共識將其定義為以淚膜穩態失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜不穩定、淚液滲透壓升高、眼表炎癥與損傷及神經感覺異常是其主要的病理生理機制[1]。從中醫角度來講，干眼屬于中醫“白澀癥”“神水將枯”范疇，多為陰津耗損，氣血虧虛不能上榮于目，目失濡養所表現出的一系列癥狀。造成干眼的原因有很多，除了常見的瞼板腺功能障礙、神經調節異常、系統性疾病、計算機使用不良、醫源性干眼等常見因素外，干眼顯著的特征之一是女性更易患病[2]。Moss 等[3]的研究結果表明，女性發病率約為男性的1.5 倍，說明干眼發病與性別相關。近年來，臨床中遇到許多產后一段時間出現眼部干澀、不能久視的女性患者，其癥狀、體征均符合干眼的診斷，為進一步研究其發病特點，對其中醫證型進行了分類，并對相關影響因素進行了分析總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月—2019 年6 月至北京同仁醫院中醫眼科就診的產后干眼患者56 例（112 只眼）。

1.2 診斷標準

1.2.1 干眼診斷標準參照2013 角膜病學組發表的《干眼臨床診療專家共識》[4]標準制定：（1）眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗I（Schirmer I test，SIT）(無表面麻醉)≤5 mm/5 min，可診斷干眼；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（無表面麻醉）≤10 mm/5 min 時，同時有角膜熒光素染色（fluorescence staining，FL）陽性，可診斷干眼。

1.2.2 中醫辨證分型標準 參照國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[5]中“神水將枯”分型標準及《中醫眼科學》[6]中白澀癥的分型標準，結合產后病的臨床特點，主要分為以下幾個證型。

（1）肺陰不足證：主要表現為眼干澀不爽，不耐久視，白睛如常或稍有赤脈，黑睛可有細點星翳，反復難愈；可伴口干鼻燥，咽干，便秘；苔薄少津，脈細無力。（2）肝經郁熱證：主要表現為目珠干澀，灼熱刺痛，或白睛微紅，或黑睛星翳，或不耐久視；口苦咽干，煩躁易怒，或失眠多夢，大便干或小便黃；舌紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數。（3）氣陰兩虛證：主要表現為目內干澀不爽，目燥乏澤，雙目頻眨，羞明畏光，白睛隱隱淡紅，不耐久視，久視后則諸癥加重，甚者視物昏朦，黑睛可有細點星翳，甚者呈絲狀，遷延難愈；口干少津，神疲乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌淡紅，苔薄，脈細或沉細。（4）邪熱留戀證：主要表現為患風熱赤眼或天行赤眼之后期，微感畏光流淚，有少許眼眵，干澀不爽，白睛少許赤絲細脈而遲遲不退，瞼內亦輕度紅赤；舌質紅，苔薄黃，脈數。

1.3 納入標準

（1）符合上述干眼診斷標準；（2）干眼癥狀為產后6 個月內出現；（3）產前無明顯干眼癥狀且未經相關檢查診斷為干眼；（4）符合中醫辨證分型標準；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1.4 排除標準

（1）合并角結膜炎，淚腺病變，鞏膜炎，虹膜炎，青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者；（2）合并干燥綜合征，系統性紅斑狼瘡、瘢痕性類天皰瘡，Stevens-Johnson 綜合征、類風濕性關節炎等免疫系統疾病患者；（3）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎系統疾病，精神疾病者；（4）懷疑或確有藥物濫用病史者；（5）參加其他臨床試驗研究者。

1.5 方法

收集患者一般資料，包括年齡、文化程度、發病時間、病程、視頻終端使用時間、睡眠時間、眼部及全身疾病史及控制情況等。記錄患者產后抑郁評分、眼表疾病指數及眼科相關檢查結果，并由2 名專業中醫師根據患者癥狀及舌脈進行辨證分型。

1.6 觀察指標

1.6.1 產后抑郁評分 采用愛丁堡產后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS），每個條目的描述分為4 級，分別賦值0～3 分，總分0～30分，評分≥10 分診斷為產后抑郁。

1.6.2 眼表疾病指數 采用眼表疾病指數（ocular surface disease index，OSDI）量表[7],結果參照被調查者回答的題數和每題的分數，即總分=所有得分的總和×25/回答問題的數目，滿分100 分，得分＞12 分則為異常，分值越高表明癥狀越嚴重。

1.6.3 眼科相關檢查（1）FL：采用0～12 分法記錄染色結果：將角膜分為4 個象限，每個象限為0～3分。無染色為0 分，1～30 個點狀著色為1 分，＞30 個點狀著色但染色未融合為2 分，出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍為3 分。（2）SIT：在眼部非表面麻醉下，采用標準35 mm×5 mm 濾紙（天津晶明新技術開發有限公司），輕輕將試紙置入被測眼下結膜囊的中外1/3 交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙（天津晶明新技術開發有限公司），測量濕長。正常SIT＞10 mm/5 min。（3）BUT：將熒光素試紙條放入患者下瞼結膜染色，囑患者眨眼3 或4 次，裂隙燈下觀察自最后1 次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現第1 個黑斑的時間，計算3 次，取平均值。正常BUT＞10 s。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對臨床試驗數據進行統計分析。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。滿足正態分布及方差齊性時，計量資料用均值±標準差（）表示，采用單因素方差分析，相關因素分析應用Pearson 相關分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

56 例產后干眼患者年齡21～44 歲，平均（30.16±5.06）歲；病程1～24 周，平均（8.96±5.56）周；平均睡眠時間（7.16±1.66）h；平均視頻終端使用時間（3.44±1.93）h；產后發病時間，≤2 周：7 人，2 周～1 個月：12 人，1～2 個月：20 人，≥2 個月：17 人；文化程度，初中及以下文化程度5 人（8.93%），高中、職高或中專文化程度21 人（37.50%），大專及以上文化程度30 人（53.57%）。

2.2 產后干眼患者的中醫證型分布

對確診為產后干眼患者的中醫證型進行統計分析，發現肝經郁熱證患者人數最多為27 例，占48.21%，其次，氣陰兩虛證＞肺陰不足證＞邪熱留戀證，各證型發病率比較，差異有統計學意義（χ2=26.286，P=0.000）。不同證型干眼患者在年齡、發病時間方面差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 產后干眼患者抑郁情況

本研究56 例產后干眼患者EPDS 平均得分為（8.21±3.76）分。其中≥10 分者24 例（42.86%），平均（11.92±1.84）分。產后干眼患者不同中醫證型EPDS評分從高到低依次為，肝經郁熱證＞氣陰兩虛證＞肺陰不足證＞邪熱留戀證。4 個證型比較，差異有統計學意義（F=3.544，P=0.021）（表2）。

表1 產后干眼患者的中醫證型分布

表2 不同中醫證型產后干眼患者的EPDS 評分比較（，分）

表2 不同中醫證型產后干眼患者的EPDS 評分比較（，分）

注：a 與肺陰不足證比較，P＜0.05；b 與邪熱留戀證比較，P＜0.05；EPDS 愛丁堡產后抑郁量表

2.4 產后干眼患者各指標與影響因素的相關性分析

2.4.1 OSDI 評分56 例產后干眼患者的OSDI 評分為（41.67±13.95）分，將其分別與EPDS 評分、年齡、病程、睡眠時間、視頻終端使用時間進行Pearson相關性分析，結果表明，OSDI 評分與EPDS 評分呈正相關（r=0.536，P=0.000），與睡眠時間呈負相關（r=-0.465，P=0.000），與年齡、病程、視頻終端使用時間無明顯相關性（P＞0.05）（表3）。

2.4.2 BUT、SIT、FL 56 例產后干眼患者的BUT 平均為（3.51±1.62）s，SIT 平均為（4.19±2.40）mm/5min，FL 平均為（3.30±2.27）分。將這三者分別與EPDS 評分、年齡、病程、睡眠時間及視頻終端使用時間進行Pearson 相關性分析，結果均未見明顯相關性（P＞0.05）（表3）。

3 討論

干眼作為一種常見的眼表疾病，目前發病率呈逐年升高的趨勢。而產后發生干眼的女性作為一類特殊人群，其發病率雖不是很高，但其明顯的眼部刺激感、長期的慢性疼痛、不能久視、不愿睜眼等癥狀嚴重干擾了患者的日常生活，甚至造成嚴重的心理負擔。干眼本身是一種多因素的慢性疾病，發病原因也是多方面的，除了年齡、環境、手術和藥物及各種系統疾病等影響因素外，神經精神因素、睡眠等對干眼的影響也越來越引起學者們的關注。國內外多項關于干眼的流行病學調查[8-9]發現，許多干眼患者表現出焦慮情緒，且干眼患者比非干眼患者更易出現焦慮、抑郁的心理變化。除此之外，睡眠障礙也與干眼密切相關。研究[10]表明，睡眠減少會引起交感神經興奮以及醛固酮激素降低，導致淚液分泌不足、影響體內雄激素的水平，引發眼部炎癥反應增加，導致瞼板腺功能障礙。對于產后干眼的發病機制，是否與產后性激素水平的變化以及精神情志、睡眠等因素相關，國內外的相關研究并不是很多。

表3 干眼患者OSDI 評分、BUT、SIT、FL 與影響因素相關性分析

而對于產后眼病的病因病機，我國古代眼科著作早有敘述，在《審視瑤函·妊娠》[11]中言：“蓋產則百脈皆動，氣血俱傷，大虛而大足。故邪得以易乘，肝部發生之氣甚弱，血少而膽失滋養精汁少，則目中精膏氣液，皆失化源，所以目病者多”。產后干眼由于其發病時間的特殊性，分析其發病原因主要有4 種。（1）產后失血：婦女以血為本，孕期因供養母兒雙方，常處于陰血偏虛狀態，加之產時產后失血耗氣，陰血更虛，虛久成瘀，因此產后病以多虛多瘀為特點，尤其以血虛為著，正如《原機啟微》[12]亡血過多之病中講到“目之為血所養者明矣，手少陰心主血，血榮于目。足厥陰肝，開竅于目，肝亦多血，故血亡目病。男子衄血便血，婦人產后崩漏亡之過多者，皆能病焉”。（2）產后情志因素：產后情志異常也是導致產后干眼的重要因素。由于產后內分泌失調，加之外界環境等的影響，產后抑郁的發病率明顯升高。中醫雖無抑郁癥病名，但根據其表現可以將其歸于“郁癥”“癲狂”“臟躁”等范疇，其病機多與氣郁血虛有關，如《陳素庵婦科補解》[13]中載：“常癥驚悸，雖屬心血虛衰，不過憂思郁結所致”。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》[14]載：“產后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也”。而這些也是產后目病的重要因素之一，正如《審視瑤函·妊娠》[11]描述：“有勞瞻竭思，悲傷哭泣，而為無時，冷熱淚流，內障昏渺等癥”。（3）產后性激素水平變化：分娩前后，產婦內分泌水平通常會出現急劇變化，妊娠期間，孕產婦體內雌激素、孕激素水平會逐漸升高[15]，并在妊娠后期達到頂峰，在胎盤剝離后，體內激素水平會迅速下降。這些激素的生理作用經常超越生殖系統并影響其他器官，包括眼睛及其附屬器[16]。由于性激素受體廣泛存在于眼表上，性激素通過受體途徑調節眼部結構和功能，如組織形態、基因表達、蛋白合成、皮質細胞活性、淚腺分泌、脂質合成、黏液分泌、淚膜穩定性、眨眼頻率及免疫功能等[17]。有研究[18-19]表明，妊娠期間干眼的患病更為普遍，更容易患淚腺功能障礙，且與激素水平密切相關。因此考慮產后干眼的發生、發展與內分泌水平的波動也有著一定關系，但還需進一步臨床研究證實。（4）產后用眼過度，睡眠不足：由于產后喂養，身體情況等因素的影響，產后婦女常伴有睡眠不足或質量不佳，加之使用電子產品不加節制，常常用眼過度，《素問·宣明五氣篇》[20]曰：“久視傷血”。目以血為供養之源，得之而能視，反之，用眼過度而耗血，則會發生模糊、酸痛等疲勞癥狀。

本研究中，產后干眼患者的中醫辨證分型以肝經郁熱證為主，說明此類病人的病因病機多與產后氣血虧虛，情志郁結相關，血少津虧，又氣機不暢，致郁熱上擾，眼干澀而痛，其表現除一般干澀，畏光，疲勞、不愿睜眼外，主訴常有眼部酸痛，不能久視。正如《原機啟微》[12]亡血過多之病曰：“其為病睛珠痛，珠痛不能視，羞明癮澀，眼睫無力，眉骨太陽，因為酸痛”。56 例患者中肝經郁熱證病人的產后抑郁評分高于其他3 個證型，且4 個證型抑郁評分差異有統計學意義，這也說明產后抑郁多與肝血不足，肝郁氣滯有關，其病機與產后干眼有相似之處，且相互影響，肝郁血虛，內生郁熱，導致眼中經脈血少而澀滯，眼失血榮，發為疼痛。

本研究詳細記錄了每位患者基本情況，并填寫EPDS 量表。該表具有操作簡單，效率高等特點，能夠使產科醫護人員更加容易識別孕婦的焦慮和抑郁癥狀，已被廣泛應用于產后抑郁的評價中[21]。在本研究中，56 例產后干眼患者抑郁評分陽性為24 例（42.86%），高于我國流行病學研究[22-23]報道的7.0%～22.0%產后抑郁發病率。在發病時間上，患者干眼多在產后2個月內發生，與產后抑郁的發病時間有部分相似性，且產后干眼相關影響因素分析顯示，患者OSDI評分與產后抑郁評分存在正相關，與睡眠時間存在負相關（P＜0.05），而BUT、FL 和SIT 這些客觀指標與抑郁評分、年齡、病程、睡眠時間、視頻終端使用時間無明顯相關性。其原因可能是，干眼的診斷包括主觀癥狀及客觀評價指標，而OSDI 問卷主要評價患者的主觀癥狀，分數越高表明患者的自覺癥狀越嚴重。患者產后的焦慮、抑郁情緒會導致人體疼痛閾值降低，以及對身體感覺的敏感度增強，包括軀體癥狀，因此對干眼的不適高度敏感[24]。軀體感覺又會進一步影響患者情緒情緒，從而影響睡眠，加之產后婦女由于哺乳、照料嬰兒等常常夜晚睡眠不足或質量欠佳，睡眠障礙又會加重干眼的不適癥狀，導致惡性循環。

隨著干眼發病率的提高以及日益年輕化的趨勢[25]，人們對干眼的認識也更加深入，治療上也更加個體化、多樣化，包括中藥內服、霧化及針刺在內的中醫藥方法也為干眼的治療增添了更多途徑[26]。產后干眼患者與普通干眼相比，有其自身的特點，單純產后眼干癥狀和體征不一定相符，且可能很快消失，而持續的干眼可能與產后抑郁存在相關性，但由于本研究納入的病例數較少，觀察時間有限，產后干眼與抑郁、睡眠障礙等因素的相關性尚待進一步研究。