“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方治療顱咽管瘤術后視神經萎縮的臨床觀察

吳瓊 ，韋企平，夏燕婷，廖良，肖艷萍，李甜甜，周曉昱，周劍

顱咽管瘤是人體胚胎時期殘存的顱咽管上皮細胞發生的腫瘤。該病發病年齡主要集中在5～14 歲與50～74 歲。組織學將此病分為成釉細胞型和鱗狀乳頭型，兒童多見于前者，常呈現明顯的囊變、鈣化；成人多見于后者，囊變、鈣化少[1-2]。目前，手術是治療顱咽管瘤的最重要手段[3]。顱咽管瘤好發于鞍區，毗鄰視交叉、垂體柄、下丘腦和第三腦室等重要結構，其浸潤性生長會壓迫這些結構造成神經傳導及血供、內分泌功能障礙。臨床上病人常以視力下降、視野缺損和頭痛為首發癥狀[4-5]。據統計，62%～84%顱咽管瘤患者有視力障礙，臨床中視力愈差的病人視神經萎縮愈重且術后恢復愈差[6]。顱咽管瘤患者多數表現為原發性視神經萎縮，若腫瘤位于鞍上，則可因顱內壓增高導致視盤水腫，發展為繼發性視神經萎縮[7]。盡早對顱咽管瘤術后視神經萎縮的患者進行干預，有助于患者視功能恢復。本文回顧性研究北京中醫藥大學東方醫院眼科近10 年收治的進行長期系統治療的13 例顱咽管瘤術后視神經萎縮的患者，治療方案采用“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010 年8 月—2019 年5 月北京中醫藥大學東方醫院眼科收治的顱咽管瘤術后視神經萎縮，并堅持使用“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方治療的患者13 例（26 只眼）。

1.2 診斷標準

視神經萎縮診斷依據參照《視神經疾病中西醫結合診治》[8]的診斷標準：（1）視力逐漸下降；（2）色覺障礙；（3）視野逐漸向心性縮小，也可見其他類型視野缺損；（4）患眼或病情嚴重眼有相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）；（5）視盤色澤變淡或蒼白。

1.3 納入標準

（1）經手術治療，證實為顱咽管瘤的患者；（2）符合視神經萎縮診斷標準；（3）年齡5～80 歲，可以配合醫生進行視功能及電生理檢查者。

1.4 排除標準

（1）在治療視神經萎縮期間顱咽管瘤復發者；（2）出現癲癇、水電解質紊亂及意識障礙等嚴重術后并發癥者；（3）合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 針刺療法13 例患者均每日給予“韋氏三聯九針”針刺治療。針灸處方如下：（1）近眼三針，即睛明、承泣、上明，直刺0.5～1 寸，可原位輕捻轉或使用彈法、刮法及飛法等行針手法。（2）眼周透三針，即絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明，采用橫透法，以平刺法進針，針體橫臥小于15°角，緩緩透針至對穴。（3）聯合全身辨證取三穴，氣血不足者，全身取足三里、三陰交、合谷；情志不舒、肝氣郁結者，全身取太沖、合谷、風池；氣血不足、情志不暢皆有者，兩組穴位交替隔日使用。上述穴位均取雙側，手法上虛者補之，實者瀉之，亦可平補平瀉。每日1 次，留針30 min，治療14 d 以上。

1.5.2 中藥治療 13 例患者均口服中藥顆粒劑青盲一號方（北京康仁堂藥業有限公司提供）治療，其為院內協定處方。處方：柴胡10 g、黨參15 g、當歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術12 g、枸杞子10 g、菊花10 g、枳殼10 g、石菖蒲10 g、女貞子10 g、炙甘草6 g，水沖服，日1 劑，分早晚2 次服用，用藥14 d以上。

1.6 觀察指標

1.6.1 最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）采用國際標準對數視力表。檢查視力時，被檢者在距視力表5 m 的地方，被檢眼與對數視力表1.0 在同一水平，雙眼分別檢查，先右后左，自上而下。以受檢者能迅速說對的最小一行視標缺口方向為結果，記錄此行所對應的視力。當患者BCVA＜0.1時，可讓患者向視力表逐步走近，按患者能看清視力表最大字母的最遠距離來計算其視力。記錄治療前后所有眼別的BCVA 改善情況，及治療前每例病人較好BCVA 眼、較差BCVA 眼的視力恢復情況。并將最終視力全部轉換為LogMAR 進行統計，參照文獻[9]，指數、手動、光感、無光感分別對應LogMAR 為1.85、2.3、2.6、2.9。

1.6.2 視野所有患者均使用OCTOPUS 101 自動視野計（科林儀器股份有限公司）進行視野檢查，操作步驟遵照該儀器說明書。被檢查者BCVA＞0.1 時，采用OCTOPUS 101 視野計的tG2 程序進行檢查；BCVA＜0.1 時，則改為LVC 程序進行檢查。觀察患者治療前后視野檢查中的平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損（mean deviation，MD）值。

1.6.3 視乳頭旁視網膜神經纖維層厚度 采用Cirrus 4000 OCT（德國蔡司公司）掃描所有眼別視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。掃描模式為Optic Disc Cube 200×200 掃描程序，掃描速度為27000 A 掃描/s，組織分辨率為5 μm。OCT 檢查在暗室中進行，檢查前均用復方托吡卡胺滴眼液散瞳（瞳孔直徑＞4 mm），檢查者選擇RNFL 厚度掃描程序，OCT 會自動給出注視標的位置，當被檢眼視力較好時，使其注視視標（內注視）；當被檢眼視力較差，使用外注視。厚度掃描是以視盤為中心，默認直徑為3.46 mm 的連續環形掃描。掃描結果提供各眼視網膜反射圖和RNFL 厚度地形圖、雙眼平均RNFL 厚度等參數。每眼重復掃描至少2 次，直到獲取滿意的高質量掃描圖譜。觀察顱咽管瘤術后患者的平均RNFL 厚度。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較用配對樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征

13 例（26 只眼）患者中，男性7 例（14 只眼），占53.8%；女性6 例（12 只眼），占46.2%。發病年齡2～42 歲，平均17.5 歲。病程2～76 個月，平均18.8 個月。雙眼同時發病者11 例，雙眼先后發病者2 例。住院治療時間14～100 d，平均療程38.7 d。13 例（26 只眼）患者經眼科醫生進行專科檢查，其中，21 只眼視盤色蒼白，4 只眼視盤色淡白，1 只眼視盤色淡紅；8 只眼對光反射遲鈍，3 只眼對光反射消失，2 只眼RAPD（＋）；2例病人出現右眼眼瞼下垂，4 例患者的5 只眼出現斜視、眼球活動受限。13 例患者顱咽管瘤術后都曾接受過腎上腺皮質激素治療，均有不同程度類柯興氏綜合征表現（表1）。

表1 13 例患者一般臨床特征

2.2 治療前后患者BCVA 比較

經治療，平均BCVA 較前改善，差異具有統計學意義（t=4.146，P=0.000）；最佳視力眼的BCVA 較前改善，差異具有統計學意義（t=3.747，P=0.003）；最差視力眼的BCVA 與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 治療前后BCVA 比較（，n=13）

表2 治療前后BCVA 比較（，n=13）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力

2.3 治療前后視野變化比較

治療前可進行視野檢查的患者共10 例（16 只眼）。與治療前比較，Octopus 視野計LVC 程序下，患者MS 提高，差異有統計學意義（t=-2.467，P=0.049）；tG2程序下，患者MS 提高、MD 減少，差異均有統計學意義（tMS=-2.368，P=0.045；tMD=2.356，P=0.046）（表3）。

表3 治療前后視野變化比較（）

表3 治療前后視野變化比較（）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；MS 平均光敏感度；MD 平均缺損

其中，2 例患者雙眼同側視野偏盲；2 例患者右眼顳側視野偏盲；1 例患者右眼鼻側視島，左眼顳側視野缺損；1 例患者右眼顳側視野偏盲，左眼管狀視野；1 例患者左眼管狀視野；1 例患者左眼弓形視野缺損；1 例患者右眼中心暗點伴弓形暗點；1 例患者雙眼全盲。隨機選取1 例病人，觀察其治療前、治療后6 周及12 周左眼視野變化。治療前左眼視野全盲，治療后6 周左眼顳側視野缺損，治療后12 周左眼顳上象限視野缺損，在此治療過程中患者視野缺損范圍逐漸減小，光敏度逐漸升高（圖1）。

圖1 患者（序號1）左眼治療前后視野圖。1A 治療前；1B 治療6 周后；1C 治療12 周后

2.4 治療前后RNFL 平均厚度比較

采集到12 例病人（23 只眼）入院時的OCT 報告，RNFL 平均厚度為（61.77±20.20）μm，治療后RNFL 平均厚度（59.52±10.30）μm，治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

其中，11 例病人（21 只眼）治療前后的RNFL 平均厚度均低于70 μm，RNFL 發生薄變。1 例病人治療前存在視乳頭水腫，RNFL 厚度為右眼111 μm，左眼135 μm，治療后視乳頭水腫逐漸消失，OCT 報告示，治療后7 周雙眼RNFL 平均厚度分別為右眼71 μm，左眼86 μm，治療后24 周的RNFL 平均厚度分別為右眼61 μm，左眼67 μm。

3 討論

顱咽管瘤患者的腫瘤生長部位、腫瘤大小以及壓迫時間長短均是影響視功能的重要因素。腫瘤多位于鞍部，壓迫視神經、視交叉甚至視束，導致視力減退和視野缺損等眼部改變[10]。有文獻[11]報道，在患有顱咽管瘤的成年患者中，約占90%是以視力障礙為首發癥狀，而患有顱咽管瘤的兒童中有將近60%的患者首發癥狀為視力障礙。研究[12]指出，當剔除視乳頭水腫期的顱咽管瘤患者后，RNFL 厚度越薄的病人視野損害越嚴重，MD 值越高，MS 閾值隨之降低。西醫在視神經萎縮的治療上主要以手術（病因治療）為首，但會引起部分患者視功能損害加重[13-14]。在視神經萎縮處于早期階段，甚至視神經尚有不同程度的炎癥或水腫時，西醫應及時予糖皮質激素進行治療；中晚期時，予神經營養類或活血化瘀擴張血管類藥物，但由于各種藥物的應用缺少嚴格的循證學證據，因此臨床上缺少客觀標準[7]。目前研究[15-17]證實，針刺治療視神經萎縮的療效肯定，中西醫結合治療也成為目前治療青盲病的一個有效方法。

“韋氏眼科”流派以中西醫結合治療視神經疾病為其學術特長，是近現代著名的中醫眼科世家。韋企平教授為“韋氏眼科”的第4 代傳承人，擁有近50 年的臨證經驗，又將韋文貴、韋玉英前輩之經驗進行綜合提煉，總結出針灸聯合中藥內服治療青盲病的中醫治療處方：“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方。“韋氏三聯九針”采用局部取穴深刺、近端取穴透針及遠端辨證取穴，處方思路如下。（1）一聯為近眼三針，即睛明、承泣、上明各一針。睛明是足太陽膀胱經的起始穴，足太陽膀胱之經氣匯聚于此，“目受血而能視”，故可視物光明；同時，睛明為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈的交會穴，氣血經脈注于目竅，此為眼病治療的第一要穴。承泣為足陽明胃經的起始穴，又為陽蹺、任脈、足陽明三脈之會，足陽明胃經為多氣多血之經，刺激本穴可升騰胃經氣血，使氣血上注于目竅。上明穴為頭頸部經外奇穴，針刺此穴可以起到明目利竅之功。（2）二聯為眼周透三針，即絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明。絲竹空、陽白、四白三個穴位分別為手少陽三焦經、足少陽膽經、足陽明胃經在頭面眼周的重要穴位。足少陽膽經起于目外眥，足少陽經別散于目，系目系；肝開竅于目，“足厥陰肝經連目系”，足少陽經與足厥陰經相為表里，故目疾亦多取膽經穴位。絲竹空為手足少陽之交會穴，陽白為足少陽膽經、陽維脈之交會穴，所透穴魚腰、太陽、下睛明均為經外奇穴中的治療目系疾病之要穴。針刺手法上，采用橫透法，毫針刺入穴位后朝向另一穴透達斜刺，旨在疏通經絡氣血、通達表里。（3）三聯即聯合全身辨證取三穴。青盲病日久，病程遷延不愈可導致氣血不足、情志不暢、脈絡不通，故根據患者全身情況辨證取穴：氣血不足者，可取足三里、三陰交、合谷等穴，調理脾胃，補氣和血，針刺多用補法。情志不舒、肝氣郁結者，可取太沖、合谷、風池等穴，疏肝利膽。三聯配穴，共奏疏通經絡、調節臟腑、調和氣血之功，使五臟六腑之精氣皆上注于目，起到治療眼疾的作用[18]。

“韋氏眼科”依據多年臨證經驗，認為“調肝”是治療眼疾的關鍵，臨床常采用“逍遙散”化裁治療多種目系疾病。韋企平教授近50 年致力于青盲病的研究，提出以調理氣血、疏肝健脾為治療青盲病的法則，并綜合韋文貴、韋玉英前輩們常用的“逍遙散驗方”“參薈白術散”“重明易損湯”等驗方之長，制成“青盲一號”方，用于治療各種原因引起的精血不足、經絡不通、情志不暢的視神經萎縮患者。方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，三藥合用滋肝陰助調暢氣機，為本方主藥；黨參、茯苓、白術入脾，補氣健脾同時可防止肝郁乘脾，為臣藥；石菖蒲、枸杞子等疏通經絡，益精明目。諸藥合用，可使患者肝氣得舒、脾虛得健、精血得補、脈絡得通、目系得養。

研究[19]顯示，病人在經過積極的綜合治療后，預后得到改善。中醫藥療法作為綜合治療的方法之一，有較好的療效。于敏等[20]運用化痰熄風中藥處方治療67 例中樞神經系統腫瘤患者，治療后患者頭痛、嘔吐、視覺障礙等癥狀緩解。許菊秀等[21]運用消瘀化痰聯合扶正補腎中藥治療腦垂體腫瘤所致的頭昏頭脹，視力減退，視野縮小，取得一定的近期效果。胡鈞[22]報道李平教授使用針刺治療垂體瘤術后病例，選用風府、印堂、上星、風池、翳風、精明、攢竹、承泣等穴位，配合各種針刺補瀉手法，治療40 d 后患者視力恢復光感，半年后視力恢復至手動。此外，還有中西醫結合治療顱咽管瘤術后視神經萎縮的病例報道[23]。患者因顱咽管瘤術后視力進行性下降，視野漸窄入院治療，西醫予以營養視神經、改善眼底循環，配合顱咽管瘤術后替代藥物治療，中醫以滋補肝腎，養血活血明目中藥治療，治療1 周后患者右眼視力好轉，雙眼視野改善。本研究發現，顱咽管瘤術后視神經萎縮患者最佳視力眼與較差視力眼比較，最佳視力眼的恢復更顯著。因此，在疾病初期盡早進行干預，可加快恢復速度，且輕中度視力障礙有明顯改善。治療顱咽管瘤術后視神經萎縮，“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方的治療方案不失為一個有效的綜合治療方法。

本研究的不足之處在于：（1）研究對象主要為北京中醫藥大學東方醫院眼科門診及住院病人，收集到的病例數偏少，結論存在部分片面性；（2）大部分患者就診前在外院已進行過西醫治療，效果不理想，故來尋求中西醫結合治療方案，因此，未進行單純西藥治療與“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方治療對比，若有西藥對照組更能明確中醫藥治療的優勢。