超聲引導下經皮腔內血管成形術治療動靜脈內瘺狹窄的臨床價值研究

梁英級 吳靜 趙星衛 馬春成 黃淑卿 鐘逢逍

動靜脈內瘺是血液透析患者治療血管通路的一種首選途徑，具有感染發生率低、通暢率高、并發癥少等優勢。但只有60%的動靜脈內瘺于1 年后依然維持暢通功能，導致動靜脈內瘺阻塞的主要因素是動靜脈內瘺狹窄［1］。近年來，臨床通常采用內瘺重建術治療動靜脈內瘺窄，但內瘺重建術不僅創傷很大，還會消耗患者血管資源；而PTA 術創傷小，可完全保留并利用患者的血管資源，已是目前維持性血液透析患者治療動靜脈內瘺狹窄的首選治療方式［2］。隨著科技的不斷進步以及超聲醫學技術在臨床的廣泛應用，以往在數字減影血管造影技術(DSA)下開展的PTA 術已能在超聲引導下實施［3］。本研究選取五邑中醫院接受維持性規律血液透析患者40 例在超聲引導下行PTA 治療動靜脈內瘺狹窄，探討并分析術前和術后的內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月～2020 年6 月江門市五邑中醫院收治的40 例維持性規律血液透析患者的臨床資料。納入標準：根據2014 年中國血液透析用血管通路專家共識提出動靜脈內瘺狹窄的干預指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況，如：內瘺自然流量＜500 ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。排除標準：患者存在感染或感染未控制；存在中心靜脈閉塞或狹窄；近期有手術史、出血史、消化性潰瘍等。其中男26 例，女14 例；年齡30～80 歲，平均年齡(56.98±14.10)歲。本研究與2013 年10 月修訂的《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相符。所有患者及家屬均知情同意并簽署書面手術同意書。

1.2 方法 所有患者均在超聲引導下行PTA 治療動靜脈內瘺狹窄。術前用超聲儀(飛利浦彩色多普勒EPIQ7C)檢查內瘺狹窄和需要球囊擴張的目標血管，并做好體表標記。在無菌手術室內，患者取仰臥位，患肢稍外展并固定。常規消毒、鋪巾，穿刺點皮膚施以1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下PTA 術在患者橈側肘下頭靜脈或尺側肘上貴要靜脈向內瘺吻合口方向距離狹窄部位3 cm 以上穿刺目標血管。穿刺方向指向狹窄部位，抽得回血后沿穿刺針置入與其配套導絲，留置導絲并退出穿刺針。然后沿著導絲置入擴張器擴張皮膚及皮下軟組織，退出擴張器，沿著導絲把鞘管插入到血管內，退出導絲。在超聲引導下將超滑導絲經鞘管向內瘺血管狹窄部位推送，確認超滑導絲通過狹窄部位后，沿超滑導絲置入擴張球囊并球囊頭端通過狹窄部位。連接壓力泵，球囊擴張解除內瘺血管狹窄：壓力泵充入適量生理鹽水，以每2 秒增加1 個大氣壓的速度向球囊內緩慢充水使球囊逐漸擴張，以球囊體部擴張狹窄處。參照球囊說明書的工作壓力和爆破壓力，盡可能注水至消除狹窄，30 s/次，然后打開壓力閥門減壓并抽水使球囊回縮。如此反復至少3 次，每次壓力逐漸遞增，直至將狹窄血管擴張至目標值。超聲實時監測擴張過程，血管狹窄處在球囊加壓注水過程中，球囊壁受到狹窄血管壁的壓迫而呈凹陷壓跡狀，經不斷注水加壓球囊逐漸打開至最后完成打開呈直線狀，凹陷壓跡消失、狹窄血管得到擴張。對于部分導絲難以通過狹窄管腔情況，可先用球囊擴展近端狹窄然后導絲緩慢通過狹窄處，直至完全通過狹窄管腔。解除目標血管所有狹窄后，超聲檢查目標血管管腔內情況、內徑變化、血流信號充盈情況，如有新鮮血栓形成，在調整肝素用量的同時再次快速進行球囊擴張，必要時進行血栓抽吸。完成后退出球囊、超滑導絲，止血，無菌敷料覆蓋穿刺點。術后給予口服硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療，75 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標及判定標準 比較所有患者、臨床成功患者手術前后內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量。技術成功標準：治療后原狹窄處血管與其旁正常血管相比，殘余狹窄＜30%。臨床成功標準：治療后可至少以250 ml/min 的血流量順利完成1 次以上血液透析［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

40 例患者技術成功率為92.5%(37/40)，臨床成功率為90.0%(36/40)。術后發生血栓形成2 例、血管塌陷回縮1 例、血管破裂1 例。40 例患者術前內瘺血管狹窄處內徑(1.56±0.24)mm、內瘺血管狹窄處流速峰值(477.54±54.00)cm/s、肱動脈RI(0.63±0.09)、肱動脈血流量(216.58±43.88)ml/min 與術后的(3.40±0.92)mm、(263.70±97.51)cm/s、(0.53±0.09)、(526.68±137.86)ml/min 比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。臨床成功患者術前內瘺血管狹窄處內徑(1.58±0.24)mm、內瘺血管狹窄處流速峰值(482.05±52.67)cm/s、肱動脈RI(0.63±0.10)、肱動脈血流量(215.08±45.18)ml/min 與術后的(3.66±0.30)mm、(259.86±68.26)cm/s、(0.52±0.25)、(563.47±82.87)ml/min比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 40 例患者手術前后內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量比較()

表1 40 例患者手術前后內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量比較()

注：與術前比較，aP＜0.05

表2 36 例臨床成功患者手術前后內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量比較()

表2 36 例臨床成功患者手術前后內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量比較()

注：與術前比較，aP＜0.05

3 討論

早期診斷內瘺狹窄并及時治療，可以有效降低血液透析的患者內瘺阻塞率以及減輕血管通路的醫療費用負擔。以往通常采用外科手術進行內瘺重建，但內瘺重建術不僅創傷大，還會消耗甚至耗盡患者血管資源，容易導致血管受損，并且內瘺成熟時間長。近年來，PTA 已逐漸取代了內瘺重建術，PTA 具有創傷小、成熟時間短、不損壞血管、可反復操作等優勢。臨床一般采用彩超、DSA 等方法輔助判斷內瘺是否存在狹窄，并且DSA 是判斷內瘺狹窄的金標準，故傳統治療內瘺狹窄通常是在DSA 下進行PTA。但隨著現代醫學技術的不斷進步及超聲醫學影像技術在臨床的廣泛應用，2007 年起有研究證實，超聲引導下實施PTA 術治療動靜脈內瘺狹窄，在有效防止造影劑、放射線損害血液透析患者的同時降低了醫生醫源性輻射暴露，尤其有助于需多次PTA 的患者［5］。同時超聲引導下PTA 可以實時顯示導絲在內瘺血管內情況，有效預防、糾正導絲在血管腔內打折，避免導絲通過內瘺血管狹窄管腔處以致球囊無法有效達到、擴張血管狹窄處；與之同時，實時超聲更加容易顯示側支循環血管，避免導絲進入側支循環血管，提高球囊擴張的準確性和有效性，提高手術成功率。

本院從2017 年開始實施超聲引導下PTA 治療動靜脈內瘺狹窄，本研究結果顯示，本研究技術成功率為92.5%(37/40)，臨床成功率為90.0%(36/40)。與DSA下PTA 治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的早期成功率(85%～98%)相似［6］。由此可見，超聲引導下PTA作為一種方便快捷、微創新型技術，在治療并維持外周血管通路通暢方面具有技術成熟、手術成功率高等優勢。

本研究結果還顯示，所有患者以及臨床成功患者術前內瘺血管狹窄處內徑、內瘺血管狹窄處流速峰值、肱動脈RI、肱動脈血流量與術后比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，并且臨床成功患者血透泵控血流量均＞250 ml/min，可有效進行血液透析。國內外有關文獻報道［7］，超聲引導下PTA 可明顯有效擴張狹窄管腔從而使內瘺有效血流量增加。有文獻證實［8］，PTA術后內瘺有效血流量增加是手術成功的依據，而且術后內瘺血管狹窄處流速峰值降低、內瘺有效血流量增加與預后有關。Sato 等［9］分析了血液透析患者內瘺功能良好與內瘺功能不良，結果發現，肱動脈血流量＜354 ml/min，肱動脈RI＞0.61，內瘺狹窄處內徑1.6 mm為PTA 的臨界值。本研究結果與Sato 等研究相似。臨床成功率與李偉龍等［7］研究(臨床成功率為92.6%)相似。由于本研究的樣本量較少，還需進一步擴大樣本量進行研究，而且無DSA 下PTA 的對照組，如果要精確判斷哪種治療方法最安全、有效，則需設計隨機對照及足夠病例數的研究。

綜上所述，超聲引導下PTA 治療動靜脈內瘺狹窄能夠有效維持外周血管通路通暢，具有安全性和可行性，同時可以減少個人及社會的醫療支出和醫療負擔，是維持性血液透析動靜脈內瘺狹窄患者首選的一線治療方案，值得臨床推廣應用。