基層醫(yī)院老年患者細(xì)菌感染病原菌分布及耐藥性分析

郭麗榮 孫進(jìn)堂 劉晶京 栗雅杰

隨著醫(yī)療體制改革的深入，基層醫(yī)院患者大幅度增加，且以老年患者居多，由于大多數(shù)老年人罹患各種較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，曾數(shù)次在多家醫(yī)院治療，應(yīng)用抗菌藥物種類多，時(shí)間長，起點(diǎn)高，不但細(xì)菌感染發(fā)病率高，且病原菌復(fù)雜多變，耐藥性日趨嚴(yán)重。給基層醫(yī)院抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，造成很棘手的問題。本研究對(duì)某基層醫(yī)院內(nèi)科老年患者近4 年間分離的1827 株病原菌進(jìn)行分析，以了解該人群感染病原菌的分布情況及耐藥性特點(diǎn)，為基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2016 年1 月～2019 年12 月在北京豐臺(tái)三路居醫(yī)院和北京精誠博愛康復(fù)醫(yī)院住院的老年患者(年齡＞65 歲)中，收集臨床感染癥狀明確者的各類標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［1］，培養(yǎng)分離的病原菌1827 株(同一患者同一類標(biāo)本的重復(fù)菌株視為1 株，除外凝固酶陰性葡萄球菌)納入本研究。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 型全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，分為耐藥、中介和敏感(本文將中介納入耐藥系列)。質(zhì)控菌株包括銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC20212，購自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。MDRO 涵蓋泛耐藥和全耐藥株。檢驗(yàn)結(jié)果采用Whonet 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源分布 2016～2019 年送檢并分離出病原菌的標(biāo)本共1827 份，主要來源于痰液、尿液和分泌物，分別占51.67%、32.24%、7.12%。見表1。

表1 2016～2019 年主要病原菌標(biāo)本來源分布(株，%)

2.2 病原菌分布 四年間分離出病原菌共1827 株，其中革蘭陰性菌1331 株，占72.85%，主要菌株分離率居前四位的依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。革蘭陽性菌408 株，占22.33%，主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。金黃色葡萄球菌中分離出MRSA101 株，占46.12%，甲氧西林敏感菌(MSSA)118 株，占53.88%。2016～2019 年主要菌株分離率變遷，銅綠假單胞菌由18.89%降至15.47%，大腸埃希菌由13.13%升至16.44%，肺炎克雷伯菌由11.29%升至15.28%，鮑曼不動(dòng)桿由10.37%升至14.89%。MRSA 由4.84%升至6.42%；糞腸球菌由5.07%降至4.64%，屎腸球菌由3.69%升至3.87%。見表2。

表2 2016～2019 年1827 株病原菌分布(株，%)

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率及變遷 腸桿菌科中，大腸埃希菌中未檢出耐多粘菌素B 株，肺炎克雷伯菌檢出2 株多粘菌素B，占0.81%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的總耐藥率分別為2.42%和8.57%。對(duì)米諾環(huán)素、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均＜10%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢西丁耐藥率＜15%。2016～2019 年的耐藥水平變化：碳青霉烯類2019 年較2016 年分別升高了2.0 倍和2.5 倍；米諾環(huán)素、頭孢西丁和兩個(gè)酶抑制劑復(fù)合劑無顯著差異，阿米卡星和頭孢吡肟下降了2%～4%。不發(fā)酵桿菌中，銅綠假單胞菌對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率顯著低于鮑曼不動(dòng)桿菌。銅綠假單胞菌對(duì)米諾環(huán)素天然耐藥，對(duì)多粘菌素耐藥率為0.32%；對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均＜22%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多粘菌素和米諾環(huán)素高度敏感(總耐藥率分別為2.14%、2.73%)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦較敏感外(總耐藥率為23.92%)，對(duì)碳青霉烯類總耐藥率為39.31%，對(duì)其余測(cè)試藥物的耐藥率均＞50%。耐藥水平變化，除米諾環(huán)素呈顯著下降趨勢(shì)外，其余藥物均呈不同幅度的上升。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的總耐藥率分別為13.58%和40.38%，2019 年與2016 年比，銅綠假單胞菌下降了3.34%，鮑曼不動(dòng)桿菌升高了7.11%。四年間，銅綠假單胞菌耐藥水平多較平緩，鮑曼不動(dòng)桿菌多呈上升趨勢(shì)。見圖1，表3。2016～2019 年鮑曼不動(dòng)桿菌中MDRO 株檢出率分別為60.00%(27/45)、68.75%(44/64)、64.58%(31/48)、63.64%(49/77)，總檢出率為64.53%(151/234)。

2.4 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率及變遷MRSA 對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率顯著高于MSSA，MRSA 對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為5.94%，對(duì)利福平、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率＜20%，耐藥水平呈下降趨勢(shì)。糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，只有對(duì)氯霉素高于屎腸球菌。糞腸球菌對(duì)氨芐西林、呋喃妥因和氯霉素的耐藥率＜30%。屎腸球菌對(duì)氯霉素、米諾環(huán)素的耐藥率＜20%，MRSA 及兩種腸球菌對(duì)其余大部分測(cè)藥物的耐藥率均接近或＞60%，對(duì)多數(shù)藥物的耐藥水呈持續(xù)上升趨勢(shì)。腸球菌中分離出耐萬古霉素糞腸球菌1 株，屎腸球菌3 株。MRSA 及腸球菌科菌中均未發(fā)現(xiàn)替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。見表4。2016～2019 年屎腸球菌MDRO 檢出率分別為12.50%(2/16)、15.38%(4/26)、18.18%(2/11)和25.00%(5/20)，總檢出率為17.81%(13/73)。

圖1 各年度大腸埃希菌對(duì)臨床常用藥物耐藥率比較

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表3

表4 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

本院是家以收治老年患者為主的基層醫(yī)院，患者具有以下特點(diǎn)：伴有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的多；經(jīng)他院治療后轉(zhuǎn)入的多；置導(dǎo)尿管、氣管切開插管和機(jī)械通氣等創(chuàng)傷性治療的多；患?jí)函徍拖轮珓?dòng)脈閉塞組織壞死的多；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差，護(hù)工隊(duì)伍專業(yè)知識(shí)不足等。因此，感染性疾病高發(fā)，病原菌復(fù)雜多變。本院2016～2019 年分離出病原菌1827 株，其中約1/2 來源于呼吸道，1/3 來源于泌尿系，1/14 來源于褥瘡、肢體動(dòng)脈閉塞致局部損傷等處的分泌物。主要病原菌以銅綠假單胞菌居首，其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌，與相關(guān)的報(bào)道［3，4］一致，但與2016 年和2017 年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)報(bào)道的主要菌株分離率有所差異［5，6］，上述特點(diǎn)可能是主要原因，另外，銅綠假單胞菌具有密度感知信號(hào)系統(tǒng)，可監(jiān)測(cè)周圍環(huán)境中自身或其他細(xì)菌的數(shù)量變化，當(dāng)信號(hào)達(dá)到一定的濃度閾值時(shí)，即啟動(dòng)菌體中相關(guān)基因的表達(dá)，增強(qiáng)繁殖及移位［7］，進(jìn)而促發(fā)水平或交叉?zhèn)鞑ィ腥净颊邤U(kuò)散。

由表3 可見，腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑及慶大霉素等多類抗生素的耐藥率接近或＞60%，據(jù)此表明，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(β-ESBLs)及頭孢菌素酶(AmpCβ)內(nèi)酰胺酶是本院腸桿菌科菌耐藥的主要機(jī)制。本資料中頭孢他啶的耐藥率低于頭孢噻肟的耐藥率，進(jìn)而提示在本院傳播的是blaCTX-M基因型的β-ESBLs，因此水解頭孢噻肟的能力強(qiáng)于水解頭孢他啶的能力［8，9］。本組藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，臨床常用藥物米諾環(huán)素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和頭孢西丁均有較高的體外活性，耐藥率在15%以下，可作為抗腸桿菌科細(xì)菌感染的首選治療藥物。隨著碳青霉烯類臨床用藥強(qiáng)度的加大，產(chǎn)碳青霉烯酶基因也隨之增多，近期又出現(xiàn)了NDM 型碳青霉烯酶［10］，使得耐碳青霉烯類菌株日益飆升，本研究2019 年耐藥率較2016 年分別增高了2.0 倍和2.5 倍，與胡付品［11］的報(bào)道近似，盡管如此，碳青霉烯類藥物仍不失為抗腸桿菌科菌嚴(yán)重感染的主要治療藥物之一。

本研究結(jié)果顯示，不發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素最敏感(98.72%)，但有報(bào)道提示耐多粘菌素株同時(shí)攜帶碳青霉烯酶和mcr-1 基因，可導(dǎo)致碳青酶類藥物同時(shí)耐藥［9］，應(yīng)予以警惕。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟和頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均＜25%。鮑曼不動(dòng)桿菌只對(duì)多粘菌素B、米諾環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥水平較低(2.14%、2.73%、23.92%)，對(duì)碳青霉烯類耐藥率達(dá)到了39.31%，對(duì)其余所測(cè)試藥物的耐藥率均超過了50%，高于CHINET 報(bào)道［5，6］，與北京市69 家醫(yī)院耐藥性監(jiān)測(cè)的報(bào)道［12］基本一致。不發(fā)酵菌可經(jīng)產(chǎn)生水解酶、藥物作用靶位改變、主動(dòng)外排等多種機(jī)制對(duì)碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥［13］，本研究銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的總耐藥率分別為13.58%和40.38%，2016 年與2019 年同期比銅綠假單胞菌下降了3.34%，鮑曼不動(dòng)桿菌升高了7.11%，與胡付品［12］的報(bào)道近似。四年間鮑曼不動(dòng)桿菌中MDRO 株檢出率上升了，表明鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥基因在同種或不同種抗菌藥物之間具有強(qiáng)大的獲得性耐藥及克隆傳播能力［13］，須依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整抗菌藥物，必要時(shí)應(yīng)選擇兩類或三類抗生素聯(lián)合治療。

本研究中MRSA 的檢出率逐年下降，由2016 年的47.73%降至2019 年的44.62%，與董志玲等［14］的報(bào)道一致。4 年間MRSA 中未見耐萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺株。對(duì)米諾環(huán)素、利福平、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＜25%，提示這些藥物仍可作為抗金黃色葡萄球菌感染的首選藥物。MRSA 通過染色體攜帶的mecA 基因編碼產(chǎn)生替代性青霉素結(jié)合蛋白，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性，還可以通過產(chǎn)生多種修飾酶、膜通透性降低等不同機(jī)制對(duì)多類抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥［15，16］。本組資料MRSA 對(duì)喹諾酮類、克林霉素、紅霉素和青霉素耐藥率高達(dá)55%～100%，提示這些藥物已不適宜抗MRSA 的治療。本研究顯示屎腸球菌的整體耐藥率顯著高于糞腸球菌，可能與屎腸球菌基因組具有可塑性及獲得IS 元素基因有關(guān)［16，17］。兩種腸球菌對(duì)米諾環(huán)素、氯霉素和高濃度慶大霉素較為敏感，與程娟等［17］的報(bào)道一致。長期以來萬古霉素都是腸球菌重癥感染的一線藥物，本組資料分離出4 株耐萬古霉素株，更加值得注意的是，四年間腸球菌中MDRO 檢出率增加了2 倍之多，使抗腸球菌治療越加棘手。因此，利奈唑胺及達(dá)托霉素作為替代藥越來越受到人們關(guān)注，但尚未形成共識(shí)，可作為研究課題進(jìn)一步探討。

綜上所述，基層醫(yī)院老年患者是感染性疾病的高發(fā)人群，由于多數(shù)患者應(yīng)用抗生素治療的種類多、時(shí)間長、起點(diǎn)高，耐藥基因在相同或不同菌株間水平和克隆傳播，致使耐藥率日益攀升，多重耐藥株劇增。所以，醫(yī)院必須加強(qiáng)感控措施，切斷感染源，保護(hù)易感人群。臨床應(yīng)重視感染病原菌的藥敏試驗(yàn)，做到有樣必采，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果計(jì)劃性和針對(duì)性選用抗生素，避免單一藥物長期使用，以提高臨床治療效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。