小續命湯與肺朝百脈

李新平

(江西省景德鎮市中醫醫院，景德鎮 333000)

小續命湯的組成：麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、川芎、杏仁各一兩，附子一枚，防風一兩半，生姜五兩。家父李洪成所著《中醫證候學》中寫道：“后世以續命湯為治‘外風’論，實不全矣。肺朝百脈，麻、桂等非惟驅外風，當有宣通百脈，化腐朽為神奇之功效。”[1]但他沒來得及詳論其說已仙逝。筆者受父影響，臨床運用小續命湯30余年，略有體會，不揣粗陋，具本拙文以述之。

1 小續命湯治療中風

要理解小續命湯治中風的原理，就必須回到發明者生活的年代去考證。小續命湯初載于東晉·陳延之的《小品方》。在《內經》中沒有“中風”的記載，《靈樞·刺節真邪》中提到：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”巢元方認為：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕。風濕客于半身，在分腠之間，使血氣凝滯，不能潤養。”[2]《金匱要略·中風歷節病脈證并治》篇始有中風名，認為：“寸口脈浮而緊，……浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”且把中風分為中經、中絡、中臟、中腑，“邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”

陳延之、孫思邈記載小續命湯：“治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄忽忽，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方。”[3]孫思邈還列出了大續命湯、西州續命湯、續命煮散等系列方劑，其核心藥物基本相同，皆治中風。孫思邈對中風發病機理的認識：“凡風多從背五臟腧入，諸臟受病，肺病最急，肺主氣息，又冒諸臟故也。”[3]“邪客半身入深，真氣去則偏枯。”[3]又言：“吾嘗中風，言語謇澀，四肢痑曳，處此方(續命煮散)日服四服，十日十夜服之不絕，得愈。”[3]可見續命湯諸方治療中風不僅有臨床實驗基礎，而且孫思邈對此還有親身感受，是確實有效的。

由此可見，諸續命湯所治的“中風”相當于現代所講的腦血管意外(如“奄奄忽忽，精神悶亂”)及其后遺癥。孫思邈所界定的小續命湯治療范圍僅限于氣血偏虛，外邪深入，氣血瘀阻甚至閉塞，沒有包含脫證在內。吳昆分析小續命湯說：麻黃、杏仁、桂枝、芍藥“此中風寒有表證者所必用也。人參、甘草補氣，川芎、芍藥補血，此中風寒氣血虛者所必用也。風淫故主以防風，濕淫佐以防己，寒淫佐以附子，熱淫佐以黃芩。”[4]

《中醫內科學》認為中風“多是在內傷積損的基礎上，復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發，引起臟腑陰陽失調，血隨氣逆，肝陽暴張，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈。蒙蔽神竅，從而發生猝然昏仆、半身不遂諸癥。”[5]這就表明氣血偏虛(內傷積損)是中風發病的基礎，外邪侵襲確是觸發中風的因素之一，那么中風的病理因素就不僅包括風、火、痰、氣、瘀。因為中風可發于四季，夾寒、夾濕也是有可能的，小續命湯所針對的病機狀態也確實存在的。

有學者從小續命湯主藥中多有發散作用的角度出發，以西醫思維推測該方的作用只是化解血栓、抗凝，認為該方只能治療腦血栓，不能治腦出血。回溯20世紀90年代風靡一時的用蝮蛇抗栓酶治療腦血栓，但其療效并不是很理想，則說明不能把腦血栓的治療簡單歸納為抗凝。又比如搶救腦溢血時，西醫既要止血，又要抗凝以防止腦組織內血栓形成和廣泛性血管內凝血(DIC)。更何況腦血管意外的病理主要是局部缺血導致的腦組織損害。所以，對續命湯諸方的作用機理不能簡單化和機械性地理解。

現代研究人員對小續命湯有了重新的認識，其治療中風的藥理作用機制逐步清晰，主要包括恢復線粒體的氧化磷酸化水平，腫脹度及損傷引發的凋亡程度，降低缺血性腦中風大鼠血清中一氧化氮合酶(NOS)活性及NO含量，以及改善神經功能障礙、減少腦梗死體積、抑制神經元凋亡等方面[6]。

2 小續命湯其他功用

江爾遜評價續命湯說：“方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因于風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因于風寒者，亦可宣暢肺氣。‘肺主一身之氣’，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈)，而且有助于脾胃的升降。[7]”點出本文的主題：小續命湯與肺朝百脈。

3 什么是肺朝百脈

“肺朝百脈”出自《素問·經脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。”

王冰注：“經氣歸宗，上朝于脈，肺為華蓋，位復居高，治節由之，故受百脈之朝會也。[12]”認同“朝”是朝會的醫家很多。另一種觀點則認為：“朝”是“潮”字的通假,《黃帝內經研究大成》：肺朝百脈即肺潮動百脈。“言肺通過其宣降作用，潮動百脈以運行氣血(猶海水之奔騰潮汐)到全身各處，……從而對氣血津液，五臟六腑發揮著‘治節’作用。”[13]認為肺朝百脈一語，是漢代呼吸潮汐說的高度概括。并說，《素問》中關于血液呈潮汐式運動的理論，已經被修瑞娟的微循環理論所證實。[13]

肺主一身之氣，十二經脈起于肺經，肺能生血，《靈樞·營衛生會篇》說：“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”《素問·平人氣象論篇》曰:“臟真高與肺，以行榮衛陰陽也。”黃元御認為：“氣統于肺，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣布也，其在臟腑則曰氣，而在經絡則為衛。”[14]孫廣仁說：“肺主治節，……通過肺朝百脈和氣的升降出入運動，輔佐心臟，推動和調節血液的運行。”[15]可見，肺朝百脈的機理就是通過宣發肅降，匯聚和調度全身氣血的運行。

影響肺朝百脈的關鍵是肺氣，聶廣說：“一是氣虛無可推動，二是氣滯無以推動，三是離經之血阻滯局部。至于寒、熱、痰、水，無不是通過阻滯氣機而致血瘀。……升降失常則氣機逆亂，出入不足則肺氣虛弱。”[16]

4 用肺朝百脈解釋小續命湯的意義

宋元以后，隨著對中風機理研究的發展，認為小續命湯是治療“外風”的，甚至有的醫家直接對小續命湯治療中風取否定態度。但即使是現代仍有不少人用該方治療中風，吳昆說小續命湯是“六經中風之通劑”[4]。《名醫類案》的編者江應宿說：“中腑者(病著四肢)，以小續命湯，隨六經加減，通經發散。”[8]他收集了很多例小續命湯治療中風病的案例，如虞恒德治一婦(節錄)，身肥白，暴仆不知人事，身僵直，口噤不語，喉如拽鋸，水飲不能入，六脈浮大弦滑(弦滑為實，應該血壓很高，腦出血的可能性大)，以藜蘆末一錢，加麝香少許，灌入鼻竅，吐痰一升許，始知人事。再與小續命湯，覆以衣被，得汗，漸蘇省，能轉側[8]。虞摶認為小續命湯：“用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關奪將之勢，能引人參輩并行于十二經，以追復其失散之元陽，又能引麻黃、防風、杏仁輩發表開腠理，以驅散其在表之風寒，引當歸、芍藥、川芎之輩入血分行血養血，以滋養其虧損之真陰，或加石膏、知母以降胃火，或加黃芩以清肺金。”[17]就是說，素體正氣虛，有外邪侵入，尤其以肢體不遂為主要癥狀的中風，通過小續命湯發表開腠理(即宣肺發汗)，通經發散，是確有療效的，這就是肺朝百脈機理的發揮。筆者認為肺朝百脈的作用客觀上改善了機體的微循環，既可降低顱內壓，也可以改善病灶部位的缺血缺氧等狀態，達到治療的效果。

那么上文所提到的小續命湯恢復線粒體的氧化磷酸化水平、腫脹度及損傷引發的凋亡程度等作用是否也是“肺朝百脈”的機制呢？可能要待現代科技進一步研究的結果來驗證。

且不管外風、內風、真中風、類中風等爭論，單就小續命湯應用廣泛，諸多病案療效較好，從驅除外風的角度是解釋不通的。如果能從“肺朝百脈”的機理來理解小續命湯作用機制，很多疑問就不難解開，能把續命湯系列方劑正確應用于臨床，是很有意義的。