臨床藥師干預感染性眼內炎治療的效果評價

賈雪松，李 樂，羅世偉，陳夢平，王 娟*

(鄭州市第二人民醫院，1 藥務科，2 檢驗科，3 眼科，鄭州 450006)

在我國醫療衛生體制改革的進程中，醫院藥學服務模式正從傳統“藥品保障型”轉向以患者為中心的“臨床藥學服務技術型”。臨床藥師在促進合理用藥、提高醫療質量、保證患者用藥安全方面發揮重要作用。本院臨床藥師在查房和醫囑審核中發現醫師在感染性眼內炎抗菌藥物治療的方案不規范，多依賴經驗治療，同時大多采用結膜囊分泌物為送檢標本來指導后期用藥，導致部分患者治療欠佳、住院費用及住院時間延長，造成醫療資源浪費、患者經濟負擔增加。為進一步提高感染性眼內炎的藥物治療效果，本院臨床藥師對2013年1月～2017年12月收治的697例感染性眼內炎患者的治療方案、療效、病原學檢查及藥敏結果進行回顧性分析[1]，結合本院細菌耐藥情況及相關指南、共識[2-4]等制定了《感染性眼內炎抗菌藥物治療方案》，并于2018年初開始施行。為了解干預措施的臨床效果，筆者選取了本院2018年收治的110例感染性眼內炎病例，對無干預組和有干預組治療方案、經濟指標、細菌耐藥的變化等進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于本院的醫院信息系統(HIS)，選取本院2013～2017年(無干預組)所有感染性眼內炎患者697例(697只眼),男性529例，女性168例；年齡范圍1～93歲，平均年齡(43.14±22.63)歲。2018年(有干預組)所有感染性眼內炎患者110例(110只眼),男性77例，女性33例；年齡范圍2.68～84歲，平均年齡(49.63±19.27)歲。

1.2 診斷標準

發病后眼部疼痛、視力減退、房水渾濁和(或)伴有前房積膿、玻璃體呈灰白色顆粒狀渾濁、瞳孔區呈灰白或黃白色反光、玻璃體膿腫、眼底模糊不清甚至不能窺見眼底紅光反射。結合病史及B超等檢查，確定臨床診斷。微生物培養取材部位為前房和玻璃體，如臨床癥狀、體征及B超檢查符合感染性眼內炎的標準，而微生物培養陰性者，也給以感染性眼內炎診斷。

1.3 干預措施

根據《感染性眼內炎抗菌藥物治療方案》，給出如下建議：① 抗菌藥物品種選擇：細菌培養結果未回報前，懷疑革蘭陽性菌感染者首選萬古霉素；懷疑革蘭陰性菌者首選頭孢他啶；必要時可兩者聯合；藥敏結果回報后根據其結果選擇藥物。② 標本送檢類型：建議房水或玻璃體液送檢。

1.4 調查內容

比較分析無干預組和有干預組感染性眼內炎手術例次、住院經濟指標、治療效果、標本送檢率、標本陽性率、經驗性治療方案采納率和耐藥情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術例次

眼內炎病情變化迅速、病程復雜，如病情延誤、病程發展、評估不到位、首選治療方案不及時和(或)不恰當等，均可導致患眼多次手術，甚至眼內容物或眼球摘除，無干預組約15.06%(105/697)的患者進行了眼內容物或眼球摘除，有干預組僅為4.55%(5/110)，具有統計學意義(P=0.003)；有干預組多次手術的例數明顯下降(見表1)。

表1 無干預組和有干預組手術治療比較 n(%)

2.2 藥品費用及平均住院天數

有干預組患者的平均藥品費用及平均住院天數分別由無干預組的3424.30元、12.71天，下降為3144.94元、10.68天，分別下降了8.16%和15.97%。

2.3 療效觀察

無干預組43.61%(304/697)的患者經綜合治療后視力有不同程度的恢復；而有干預組升至55.45%(61/110)，具有統計學差異(χ2=5.375,P=0.020)。

2.4 樣本送檢情況

無干預組有48.35%(337/697)的患者進行了微生物送檢，有干預組為56.36%，送檢率提高了8.01%，且更具臨床指導意義。房水和玻璃體液類標本的送檢率明顯提高，分別較無干預組提高了4.56%和16.95%，而結膜囊分泌物的標本送檢率下降了21.51%。各類標本的陽性率方面，房水和玻璃體液的標本陽性率高于結膜囊分泌物(見表2)。

表2 標本送檢情況比較

2.5 經驗性治療方案采納情況及細菌耐藥情況

根據治療方案，建議眼內炎經驗性治療方案首選頭孢他啶+萬古霉素聯用或單用，無干預組采納率為74.32%(518/697)，有干預組增加至90.00%(99/110),其具有統計學差異(χ2=12.979,P=0.000)。29份陽性培養結果中，累計培養出13種細菌，其中革蘭陽性菌24株(82.76%)，未發現對萬古霉素耐藥的菌株；革蘭陰性菌5株(17.24%)，均對頭孢他啶敏感。

3 討論

臨床藥師是以系統藥學專業知識為基礎，并具有一定醫學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥、促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業技術人員[5]。20世紀50～60年代，美國首先提出臨床藥學概念，并在醫院建立臨床藥師制，讓藥師參與臨床藥物治療，以提升藥物治療水平，降低不良反應的發生率，保障患者用藥安全[6]。直到20世紀80年代初，我國的臨床藥學工作才真正起步和發展，并隨著臨床藥學的發展，臨床藥師的作用也日益突顯。有研究顯示[7]，臨床藥師參與清潔手術圍手術期抗菌藥物的管理可有效提高圍手術期預防用藥的水平；在兒童危重癥抗感染治療中,臨床藥師開展的藥學服務確保了整個治療過程的安全、有效、經濟[8]。在慢病管理方面，臨床藥師通過為患者提供個體化藥學服務可提高其綜合自護能力，降低患者的再住院率，提高患者的生活質量[9]；在藥物經濟學方面，臨床藥師可有效控制醫院用藥成本，減輕患者的經濟負擔[10]。本項研究中，通過臨床藥師的干預，眼內炎患者的手術干預次數、預后、次均藥費、平均住院日等均有明顯改善或降低。越來越多的研究證明[11-13]，臨床藥師參與臨床藥物治療，無論是在促進合理用藥，還是維護患者用藥安全、減輕患者經濟負擔以及慢病管理等方面都發揮著無可替代的作用。

感染性眼內炎是最具破壞性的眼部感染性疾病之一，病情進展迅速，可在癥狀出現后的數小時或數天內導致視力損害甚至喪失[14-15]。本研究顯示，2013～2017年有105例、15.06%(105/697)的患者因感染得不到有效控制，實行了眼內容摘除術或眼球摘除術。經臨床藥師干預后，2018年僅有5例(4.55%)發生率明顯下降，且具有統計學差異(P<0.05)。因此，正確的經驗性治療方案，對于挽救感染性眼內炎患者的視力、減少視力損傷及改善預后至關重要。本院臨床藥師結合本院細菌耐藥情況及相關指南、共識等制定了《感染性眼內炎抗菌藥物治療方案》，通過一年的臨床干預，進一步規范了感染性眼內炎的抗感染治療方案，提高了醫師理想標本的送檢意識，降低了患者住院次均藥費和平均住院日、減少了多次手術以及眼內容物或眼球摘除術的概率，對本院感染性眼內炎的治療起到了積極的作用。

綜上所述，臨床藥師通過參與臨床藥物治療工作，協助臨床醫師進行治療方案的優化，提高了治療效率，縮短了患者的治療時間，同時降低了治療費用。可見，臨床藥師在臨床治療中發揮著越來越重要的作用。此外，由于我國缺少眼科專業臨床藥師的專科培訓，本文通過借鑒其他專科的工作經驗對眼科專科臨床藥師的工作模式進行初步的探索。