兒童呼吸道革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌肺炎病原菌耐藥性的臨床研究

王琳琳

(周口市婦幼保健院兒內二科，周口 466001)

在兒童上呼吸道感染中，常見的耐藥性革蘭陽性菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等[1-2]。金黃色葡萄球菌定植于兒童鼻前庭，文獻報道提示兒童鼻腔帶菌率可達30%以上[3]。金黃色葡萄球菌肺炎確診條件需要滿足典型的臨床表現和影像學檢查，即至少1次胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液或血培養為金黃色葡萄球菌陽性。金黃色葡萄球菌肺炎起病急、病程短、病情重、進展迅速，可引起兒童全身多器官并發癥[4]。

隨著抗生素的發展和使用，金黃色葡萄球菌感染曾得到了很好的控制，但是由于抗生素的濫用，出現了甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、MRSA。MSSA易產生大量β-內酰胺酶，可緩慢水解甲氧西林，導致細菌生長；MRSA表現出來對青霉素及其類似結構的β-內酰胺類抗生素[5-6]、大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物均有不同程度的耐藥，這為臨床工作造成了極大的阻礙。

本研究回顧性分析2018年1月～2019年1月本院68例診斷為金黃色葡萄球菌肺炎患兒的臨床資料，旨在了解以金黃色葡萄球菌為代表的革蘭陽性菌的耐藥規律，為其臨床診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法收集2018年1月～2019年1月本院診斷為金黃色葡萄球菌肺炎的患兒68例。根據《金黃色葡萄球菌肺炎診斷標準》[7]，可通過全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒以及X線表現做出初步診斷。細菌學檢查是確診的依據，可行痰、胸腔積液、血培養等。支氣管源性金黃色葡萄球菌呈支氣管肺炎狀，以下葉為多；血源性金黃色葡萄球菌同時伴有節段性實變、少量胸腔積液、下葉不張等，多沿兩肺外圍血行方向分布。

1.2 標本采集和鑒定

在患兒入院當日采集痰液并封存在無菌生理鹽水的試管中，送至實驗室進行細菌培養。將痰液制成混懸液，置于37 ℃的血瓊脂平板上培養24 h。采用紙片擴散法檢測金黃色葡萄球菌及MRSA、MSSA對抗菌藥物的敏感性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兒童呼吸道定植金黃色葡萄球菌流行病學結果

68例金黃色葡萄球菌肺炎患兒中，男性38例，女性30例；年齡為2歲3個月～14歲6個月，平均年齡(5.35±1.42)歲；3歲以下18例，3～6歲11例，6歲以上39例；春季病例8例，夏季病例15例，秋季病例14離，冬季病例31例。

2.2 病例分類

68例金黃色葡萄球菌肺炎患兒中，支氣管源性38例，血源性30例；社區獲得性感染49例，院內獲得性感染19例。

2.3 臨床表現

支氣管源性金黃色葡萄球菌患兒咳痰和喘息發生率均高于血源性(P<0.05)；支氣管源性金黃色葡萄球菌患兒意識障礙發生率低于血源性(P<0.05)。社區獲得性肺炎和院內獲得性肺炎患兒的臨床表現均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同來源金黃色葡萄球菌肺炎患兒的臨床表現 n(%)

2.4 金黃色葡萄球菌的藥敏結果

68例菌株對青霉素和氨芐西林耐藥達到100%，對其他抗生素不敏感性按降序排列：紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林、四環素、甲氧芐氮嘧啶、復方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、莫匹羅星、環丙沙星、阿米卡星、利福平、莫匹羅星-HL、呋喃妥因、萬古霉素、替考拉林、利奈唑安、奎魯普丁、夫西地酸。見表2。

表2 68株金黃葡萄球菌的藥敏結果

2.5 MSSA和MRSA的多重耐藥比較

68株菌株中，檢出MSSA 44株，MRSA 24株。MSSA菌株對苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林敏感性高于MRSA，具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 MSSA和MRSA的藥敏結果 n(%)

3 討論

金黃色葡萄球菌是人體皮膚黏膜的常見定植菌群，可引起化膿性感染，如蜂窩織炎、傷口化膿、氣管炎、偽膜性腸炎、膿胸、膿毒血癥和中毒性休克綜合征等[8]。我國在20世紀70年代發現MRSA后，隨著研究的進步，MRSA的分離率在迅速上升[9]。MRSA對目前臨床上使用的大多數抗菌藥物均有很高的耐藥性，并可對β-內酰胺類耐藥。MRSA可通過接觸等多種途徑傳播而引起流行，研究臨床分離兒童金黃色葡萄球菌肺炎菌株的分子流行病學特征及藥物敏感性，對于醫院感染的監測和控制以及臨床治療中的合理用藥具有十分重要的意義。有文獻表明[10-11]，兒童金黃色葡萄球菌肺炎以支氣管源性和社區獲得性感染為主，這與本研究的結果一致，臨床表現較重，包括持續反復的長期高熱、感染性休克等。金黃色葡萄球菌肺炎病情進展快，可發展為呼吸功能障礙，并且可以演變為全身炎癥反應。

本研究藥敏分析實驗中的68株金黃色葡萄球菌表現為多重耐藥，其中氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、環丙沙星、利福平的耐藥率高于本院20年前的數據[12-13]，提示金黃色葡萄球菌耐藥性會隨著時間不斷增加。68株菌株對青霉素和氨芐西林不敏感，對頭孢西丁、阿莫西林、苯唑西林等β內酰胺類抗生素也具有一定的不敏感性，這可能與此類藥物在臨床上的廣泛應用有關[14]。金黃色葡萄球菌的耐藥機制為菌株產生的β-內酰胺酶，MRSA與mecA基因所編碼的青霉素結合蛋白有關[15-16]。同樣耐藥性高的紅霉素、克林霉素等也不適用于金黃色葡萄球菌的治療。耐藥率低的阿米卡星、環丙沙星、利福平等對金黃色葡萄球菌有很好的抗菌作用。糖肽類藥物、惡唑烷酮類藥物由于抗菌效果好，因此在臨床上被大量使用，但其耐藥性也成為問題。

金黃色葡萄球菌分為MSSA和MRSA 2種，本研究中MSSA對苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林的敏感性高于MRSA，這可能與MRSA主動外排系統及盒式染色體耐藥機制有關。MRSA中盒式染色體是一種特殊的可移動的遺傳元件，包含mecA基因及基因編碼變異的青霉素結合蛋白2[17-18]。青霉素結合蛋白2能阻止β-內酰胺酶類抗生素滲入細菌體內，從而降低了MRSA對此類藥物的親和性。mecA基因在不同葡萄球菌株水平傳播的載體能不斷整合到MSSA的染色體中，使之成為MRSA。除mecA基因外，載體中還包括其他抗性基因，其可與mecA基因整體在一起傳播，是MRSA獲得耐藥基因和質粒的主要方式。載體在不同的菌株中的差異較大，MRSA含有較大的載體元素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型載體。有研究[19]曾對上海某地30株兒童感染的MRSA進行基因分型，發現這些菌株是以SCCmecⅡ(I50%)及SCCmecⅠ(I20%)為主，SCCmecⅣ及SCCmecⅤ較少見，說明CA-MRSA并未在該地區真正流行。MRSA中常見紅霉素、克林霉素、β-內酰胺類藥物的多重耐藥。加強患兒的耐藥性檢測、規范使用抗生素，可降低金黃色葡萄球菌耐藥性的傳播，減輕兒童患病率[20]。

在美國的一項橫斷面調查顯示[21]，健康兒童中鼻腔MRSA定植率在3年間增加了10倍。MRSA定植率增高是MRSA流行的一個重要危險因素。研究表明[22]，如果MRSA在1個以上解剖部位定植，則較難被清除，身體多部位攜帶MRSA將導致其長期感染。控制MRSA流行的一個努力方向就是減少其在兒童中的定植。加強衛生防護及對MRSA患兒的隔離能降低MRSA的流行。另外，勤剪指甲、勤換洗毛巾及衣物、不與他人共用私人物品等也是去定植、防感染的關鍵所在。臨床上應加強兒童金黃色葡萄球菌肺炎的耐藥性檢測，減少使用抗生素，避免耐藥性的迅速發展。