開展日間手術醫療費用支付改革存在的問題及改進措施

賈愛華 烏魯木齊市友誼醫院

一、作為支付方式改革的試點醫療機構，我院的具體做法

1.高度重視、完善機制。成立由主管領導負責的醫療保險改革領導小組，定期召開聯動會議，及時反饋存在的問題形成院內行政部門的MDT，高效推動醫保支付方式改革。

2.廣泛宣教、營造氛圍。一是在院級兩會（晨會和周會）會議上，及時講解最新醫保政策及醫院醫保運行現狀，加深各中層干部對醫保政策的認識及理解。二是逐科室進行專項醫保政策的培訓并通過院內OA 及醫保管理微信群及時溝通、處理各類醫保問題。三是每周由院領導帶隊，醫保辦參加院內各科室晨交班，并以此了解各科主任是否及時、準確、全面地傳達各項醫保政策，并指導科室醫保管理工作按規范執行。四是通過設立醫保咨詢窗口、門診大廳電子滾動屏、張貼宣傳資料、公眾微信號推送等多渠道讓參保患者了解醫保政策。

3.部門聯動，提升服務。設立院內24小時醫療保險協調微信群各相關行政部門，統一聯動，及時處理醫院醫保、臨床工作中遇到的各類問題；從入院至出院，做到各個環節嚴格把控與管理。從患者角度出發，為患者絕對負責。

4.多措并舉、施醫惠民.我院積極配合市醫保局開展醫療支付方式改革的工作，成為首例開展日間手術結算的醫院，積極推行了136 個單病種付費改革，并對全院職工進行DRGS 的專項培訓。為多種形式的醫療支付改革打下堅實的基礎。

二、日間手術開展的具體情況及改進措施

根據烏魯木齊市人力資源和社會保障局《關于開展基本醫療保險日間手術部分病種付費方式改革試點工作的通知》烏人社〔2017〕374 號文件，目標是為提高醫院床位周轉率及醫保基金使用效率，試點病種為4 個，分別為：腸息肉、胃息肉、下肢靜脈曲張（大隱靜脈高位結扎剝脫術、大隱靜脈腔內激光燒灼術）、終末期腎臟病（自體動脈—靜脈內瘺形成術），我院于2018 年2 月27 日提出《開展基本醫療保險日間手術部分病種付費方式改革工作的申請》經烏魯木齊市人力資源和社會保障局醫療生育保險處實地審查，符合開展日間手術條件，同意我院自2018 年6 月1 日開始執行。2018 年6、7 月我院共開展日間手術（腸息肉）6 人，因費用報銷、門診預約檢查不方便等原因，患者依從性較差，故日間手術量較少。醫院相關部門對推行不利的原因總結如下：

1.關于發票問題，日間手術結算辦法采取門診定額和住院按照項目付費相結合的支付方式，患者有兩份結算發票（門診發票和住院發票）不利于商業保險患者進行二次報銷使用.改進措施：門診、住院患者就醫使用一個就醫碼，信息系統能做到票據的整體性。

2.患者門診檢查等待時間較長，未感受到改革帶來的便利.改進措施：建立日間手術門診檢查綠色通道，專人指導，提供便利醫療服務。

3.根據《開展基本醫療保險日間手術部分病種付費方式改革試點工作的通知》文件中所涉及病種為4 個實際工作中有局限性.改進措施：在此基礎上單病種136 種范圍內增加日間手術的病種數。

4.日間手術按照項目付費方式支付，請明確是否有起付線，若有起付線對患者的報銷額度會有影響，改進措施：建議醫保局取消起付線，提高報銷額度，使患者體會支付改革的福利，提高滿意度。

三、總結

雖遇到以上問題，為使醫院盡快建立日間手術科學管理體系，促進醫保支付改革多種方式的進行，我院2019 年采取措施積極推進，制定了《市友誼醫院日間手術實施方案》，根據先易后難、試點先行、逐步擴大、整體推進的原則，選擇并確定了本院55 個日間手術病種。同時將這55 個日間手術病種納入臨床路徑管理，規范化完成日間手術工 作。自2019 年3 月1 日 至2020 年12 月1 日，共計完成293 例日間手術。

作為三級定點醫療機構堅定的為各類患者提供優質的醫療服務，同時規范臨床的醫療行為，確保醫療保險基金的安全使用.同時積極配合開展醫保支付方式改革，在醫保基金提質增效的同時帶動醫院的良性運行，給醫院注入發展的新動力。