醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式管理優(yōu)化研究

馬菲菲 濰坊市益都中心醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算處

開展醫(yī)共體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要制度創(chuàng)新，對于促進(jìn)推動基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善提高，加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，解決看病難、看病貴的問題具有重要作用。在醫(yī)共體背景下，對醫(yī)保支付方式進(jìn)行相應(yīng)的改革管理，尤其是解決目前醫(yī)保支付方式模式下的區(qū)域性差異，防范控制醫(yī)保基金安全風(fēng)險問題，對于促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐也具有重要的意義，這對于提高基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)水平，提升基層群眾的滿意度和幸福感也具有重要的作用。

一、醫(yī)共體與醫(yī)保支付相關(guān)概念分析

醫(yī)共體也就是醫(yī)療共同體，主要是將一個區(qū)域內(nèi)將各類基層的醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生資源進(jìn)行系統(tǒng)整合，通常是在縣域范圍內(nèi)，以縣級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要的領(lǐng)導(dǎo)體系，分別聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道衛(wèi)生院以及村居社區(qū)衛(wèi)生室，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源形成系統(tǒng)的整合優(yōu)化與高效使用，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實(shí)現(xiàn)基層群眾的各類常見和多發(fā)病就近在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來進(jìn)行首診治療，進(jìn)而構(gòu)建多層級、分工合作、互相聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動體系。構(gòu)建醫(yī)共體本質(zhì)上是為了健全多層級的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而有效解決醫(yī)療資源分配不均衡的問題。

醫(yī)保支付，則主要是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方所開展的支付活動，通過醫(yī)保支付來對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)以及規(guī)范醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)，并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。近年來，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)了持續(xù)攀升的趨勢，上漲趨勢明顯，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，將會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來較大的影響，尤其是容易出現(xiàn)過度醫(yī)療以及醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，需要結(jié)合醫(yī)保體系以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際需要，對醫(yī)保支付方式進(jìn)行系統(tǒng)的完善。

二、醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式存在的主要問題分析

第一，醫(yī)保支付方式對于基層群眾的就醫(yī)傾向難以形成有效影響。醫(yī)保支付方式還未能對群眾的就診起到應(yīng)有的分流作用，在就醫(yī)傾向的醫(yī)院選擇上，大部分仍然傾向于縣級及以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅會增加群眾就診的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時也容易造成醫(yī)療資源以及醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

第二，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以形成有效的激勵。在以往的醫(yī)保支付方式下，基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保支付形式難以實(shí)現(xiàn)獲利，很難公平的對各個利益主體之間進(jìn)行平衡分配，需要對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，增強(qiáng)醫(yī)保支付方式的激勵效果。

第三，醫(yī)保支付方式增加了醫(yī)保基金管理的難度。醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長導(dǎo)致醫(yī)保基金收支平衡管理面臨著較大的壓力，醫(yī)共體推進(jìn)實(shí)施的背景下，更加需要對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，有效解決醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險問題，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理的規(guī)范性。

三、醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式的改革措施

1.完善對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的控費(fèi)管理以及補(bǔ)償機(jī)制。在醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式的改革，關(guān)鍵的內(nèi)容是對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的控費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化完善，具體來說除了做好對公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入以及公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各類政策性虧損提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼以外，還應(yīng)該對公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格體系進(jìn)行控制，既應(yīng)該做好藥品價格的控制，同時也應(yīng)該適應(yīng)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收入結(jié)構(gòu)以及盈利模式等方面出現(xiàn)的變化，改進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的薪酬結(jié)構(gòu)水平，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動實(shí)現(xiàn)基層首診，確保醫(yī)共體建設(shè)的良好實(shí)施。

2.加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革完善。推動醫(yī)共體長效發(fā)揮作用，必須注重推動醫(yī)保支付方式改革。具體來說，應(yīng)該在傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)的基礎(chǔ)之上，積極完善醫(yī)保的總額預(yù)付制、單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)以及按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式，同時還應(yīng)該推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)的推進(jìn)實(shí)施，重點(diǎn)通過醫(yī)保支付改革來增強(qiáng)其激勵效應(yīng)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付改革對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的杠桿作用。此外，還應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)保的差別化的報銷政策，對分級診療以及轉(zhuǎn)診目錄進(jìn)行細(xì)化完善，適度的擴(kuò)大醫(yī)保的差異化報銷差距，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)保報銷政策的杠桿作用。

3.強(qiáng)化對醫(yī)保基金風(fēng)險的預(yù)警管理。在醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)的大背景下，還應(yīng)該完善醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警管理機(jī)制，從控制醫(yī)療費(fèi)用增長的角度出發(fā)，強(qiáng)化對醫(yī)共體的監(jiān)督管理，重點(diǎn)通過建立完善醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警體系，對醫(yī)保基金在支出方面的風(fēng)險邊際進(jìn)行科學(xué)的測算，對不同的醫(yī)共體在醫(yī)保基金的使用過程中的費(fèi)用問題進(jìn)行及時預(yù)警，對醫(yī)共體的有關(guān)診療行為進(jìn)行約束，進(jìn)而避免出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、結(jié)語

醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式還面臨著不少的問題，在醫(yī)共體背景下改革醫(yī)保支付方式，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)的特點(diǎn)，建立以信息化為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付方式，推動醫(yī)保支付方式的組合，建立更加完善的醫(yī)院控費(fèi)以及補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保基金的監(jiān)管，進(jìn)而確保醫(yī)保支付方式的安全可靠高效。