甘肅省病原學陽性肺結核患者耐藥篩查情況分析

何鈺玨，楊樞敏，張 嵐，白玉娥

（甘肅省疾病預防控制中心，甘肅 蘭州 730013）

世界衛生組織《2019年全球結核病報告》顯示，估算利福平耐藥結核病全球患者數約為56萬，其中耐多藥結核病患者約占82%。在全球30個結核病高負擔國家中，利福平耐藥結核病患者數最多的為印度（13.5萬，占全球的24%）。根據估算結核病發病數計算的中國利福平耐藥結核病患者數為7.3萬（占全球的13%）；根據已發現的肺結核患者數計算的中國利福平耐藥肺結核患者數為5.8萬；根據已發現的病原學陽性肺結核患者數計算的中國利福平耐藥肺結核患者數為2.1萬。耐藥結核病仍是一種嚴重危害公眾健康的疾病，為積極應對日益嚴重的耐多藥結核病，對病原學陽性的結核病患者開展耐藥性檢測，對于提高耐藥結核病患者的發現率有極其重要的意義。按照《“十三五”全國結核病防治規劃》要求，我省積極開展了病原學陽性結核病和高危結核病的耐藥篩查、患者發現及治療工作，本文對甘肅省2017—2019年3年間耐藥結核病篩查數據進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017—2019 年甘肅省所轄市縣區在“結核病信息管理系統”登記的病原學陽性肺結核患者耐多藥篩查數據資料。

1.2 研究方法

耐多藥肺結核的發現和實驗室檢查方法均參照《耐多藥肺結核防治管理工作方案》和《甘肅省結核病診斷技術應用流程》要求執行。各縣區級結核病定點醫院負責收集病原學陽性肺結核患者的痰標本，并開展痰培養，派專人專車將陽性分離培養物送至市州級定點醫院實驗室進行菌種鑒定及藥物敏感試驗。培養出的菌株做4種一線抗結核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇敏感性檢測。

1.3 患者診斷分類標準

根據結核病患者的具體情況分為初治與復治。（1）初治：既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發患者。（2）復治：既往應用抗結核藥物1個月以上的新發患者、復發患者、初治失敗患者等。

1.4 質量控制

各級實驗室工作人員每年均接受省級統一培訓，進行藥敏試驗的市級實驗室每年均接受并順利通過國家參比實驗室組織的藥敏熟練度測試質控考核。

1.5 統計學分析

導出Excel數據庫，對收集的數據資料進行整理，采用SPSS22.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用百分率進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017—2019年初治病原學陽性肺結核患者耐藥篩查情況

2017—2019年3 年間共登記初治病原學陽性肺結核患者8 913例，其中5 861例納入耐藥篩查，篩查率為65.76%；2017—2019年的耐藥篩查率分別為37.79%、64.09%、83.77%，差異有統計學意義（χ2=1 304.396，P＜0.001），2019 年初治病原學陽性肺結核患者耐藥篩查率最高（見表1）。

表1 2017—2019年初治病原學陽性肺結核患者耐藥篩查情況

2.2 2017—2019年初治病原學陽性肺結核患者耐藥人群分布情況

初治病原學陽性肺結核患者男性耐藥率高于女性，但不同性別的耐藥率差異無統計學意義（P=0.175）。不同年齡段的初治病原學陽性肺結核患者耐藥率差異有統計學意義（P＜0.001），15～29歲年齡段的患者耐藥率最高，除15歲以下的患者外，隨著年齡的增加患者的耐藥率呈下降趨勢。不同職業的初治病原學陽性肺結核患者耐藥率差異有統計學意義（P＜0.001），職業為其他和家務及待業的初治病原學陽性肺結核患者耐藥率較高，分別為33.80%和27.92%，農牧漁民患者耐藥率較低，為12.98%（見表 2）。

表2 2017—2019年初治病原學陽性肺結核患者耐藥人群分布情況

2.3 不同類別的抗結核藥物在初、復治患者中的耐藥情況

5 861 例初治病原學陽性肺結核患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%；841例復治患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為38.64%、37.93%、26.63%、15.34%。初、復治患者耐藥率由高至低依次為異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇（見表3）。

表3 2017—2019年病原學陽性肺結核患者一線抗結核藥物耐藥情況[n（%）]

3 討論

耐藥肺結核威脅到結核病的治療和預防，并且在許多國家仍然是一個主要的公共衛生問題[1]。WHO建議，各地區應該根據自身的技術能力和資源情況確定耐藥的篩查對象，我省按照國家“十三五”規劃要求，積極開展高危人群和初治病原學陽性患者耐藥篩查工作，要求市州級結核病定點醫院要有藥敏試驗、菌種鑒定和分子生物學診斷、治療的能力。

3.1 耐藥篩查率逐年上升

2017—2019 年登記的初治病原學陽性肺結核患者耐藥篩查率為65.76%，這3年的耐藥篩查率逐年提高（χ2=1 304.396，P＜0.001），這與甘肅省重視耐藥結核病工作是分不開的。甘肅省充分調查各市州實際需求，做好項目經費按需分配，為各縣區下撥實驗室設備經費，全力進行全省實驗室能力建設。100%的市級定點醫院具備了耐藥分子快速檢測能力，100%的縣級定點醫院具備培養及分子快速檢測能力。同時積極舉辦實驗室診斷技術培訓班，對各實驗室進行藥敏試驗熟練度測試，不斷提升實驗室檢測能力。

3.2 中青年患者中耐藥率比較高

調查發現，15～59歲中青年患者占全部初治耐藥患者的60.49%（545/901），與李瑜琴等[2]和陳靜等[3]的報道一致。分析原因，一是可能對結核病防治知識認識不足；二是中青年年富力強，因為學習工作等原因，癥狀一減輕就外出學習或工作，治療依從性差，不能接受規范督導和治療管理，易出現不規則或中斷治療的情況，需要引起重視。我們要加強在學校和工廠等地的結核病知識宣傳，給予特別指導和關注。

3.3 異煙肼和利福平在初、復治患者中耐藥率高

調查發現，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇在初治患者中的耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%，低于全國平均水平[4]（16.0%、6.7%、27.7%、4.9%）；耐藥率由高至低依次為異煙肼＞利福平＞鏈霉素＞乙胺丁醇。復治患者中，異煙肼、利福平耐藥率分別為38.64%、37.93%，高于全國平均水平（38.5%、29.4%），鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為26.63%、15.34%，低于全國水平（37.2%、17.2%）。異煙肼和利福平在初、復治患者中耐藥率明顯高于其他藥物，這跟李曉芬等[5]和孟凡亮等[6]的研究結果一致，可能與異煙肼和利福平為治療結核病的主要藥物有關。這也提示我們在對結核病患者進行治療時，應關注對患者的治療管理，確保患者按時按量服用藥物，避免耐藥情況的產生[7-9]。初治方案中的異煙肼及復治方案中的異煙肼、利福平、鏈霉素耐藥情況最為嚴重，與相關文獻報告略有區別。