急診“VIP”，打破先來后到

回顧歷史，18 世紀(jì)70 年代法國的一名外科醫(yī)師建立了首個急救系統(tǒng)，主要用于搶救戰(zhàn)場上的傷員。此后百年間，急救系統(tǒng)的不斷改進也基本源自戰(zhàn)地救護的需求。隨著戰(zhàn)亂的平息，從事戰(zhàn)地救護的醫(yī)生和護理人員逐漸認(rèn)識到將戰(zhàn)場救護的組織模式和技術(shù)應(yīng)用于和平年代下，也能夠挽救那些急重癥患者的生命，由此急救醫(yī)療服務(wù)逐漸在各級醫(yī)院開展。1961年美國弗吉尼亞州Alexandria Hospital 的James D.Mills 醫(yī)師提出“Alexandria 計劃”，即醫(yī)院急診室為急重癥患者提供每周7 天、每天24 小時的急診醫(yī)療服務(wù)，急診科的雛形即由此產(chǎn)生。1979 年，國際上正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中第23 門專科，一門獨立學(xué)科——“急診醫(yī)學(xué)”隨之誕生了。國外急診科設(shè)立和急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展對保障人民生命安全的作用有目共睹，于是國內(nèi)急診科的起步與建設(shè)也逐漸提上日程。1982 年1 月30 日原衛(wèi)生部明確提出有條件的醫(yī)院可以設(shè)置急診科，同年4 月7 日原衛(wèi)生部制定了較為完善的“急診科工作制度”，為催生急診科的建立與發(fā)展不斷地創(chuàng)造條件。1984 年6 月11 日原衛(wèi)生部第36號文件明確要求綜合醫(yī)院要設(shè)立急診科室。30多年來，隨著社會需求的不斷增加，國內(nèi)急診科也在實踐中逐步成長，并且不斷完善和壯大，現(xiàn)在的急診科已成為衡量醫(yī)院綜合救治水平的形象窗口和重要科室。

從急診科的誕生與發(fā)展史我們不難看出，急診科是危重癥患者的“再生”之地，第一要務(wù)是“快”字當(dāng)頭，分秒必爭地?fù)尵壬皶r間”概念最需要在急診科室充分體現(xiàn)。然而，不能不提的是，一些傳統(tǒng)的觀念依舊誤認(rèn)為“中午和晚上就診或去急診科看病就是急診”“急診從來不設(shè)防，要想看病快，急診是最佳選擇”“基層醫(yī)療機構(gòu)短期內(nèi)難以得到老百姓信任，老百姓想去大醫(yī)院看病不給轉(zhuǎn)診，可以直接去大醫(yī)院的急診”“急診診療費用并不比門診貴，而且24 小時提供服務(wù)，急診很方便”……以上種種觀念使得部分能在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診或者應(yīng)去門診的患者大量轉(zhuǎn)向急診科，導(dǎo)致急診科擁擠現(xiàn)象日益嚴(yán)峻，不僅增加了急診科醫(yī)護人員的工作負(fù)荷，而且影響急診的綠色通道，使危重患者救治時間延長，影響急重癥救治效果，嚴(yán)重威脅著急診的醫(yī)療安全。事實上，現(xiàn)在的急診科除了“救急、救命”之外，還要承擔(dān)相應(yīng)的預(yù)警職能，急診科從某種意義上講是社情民意的晴雨表，無論是群體性意外傷害，還是疫情爆發(fā)前的散發(fā)性病例等不祥之兆，都有可能在這里初見端倪。因此，只有急診科的運行管理和服務(wù)質(zhì)量更加規(guī)范、科學(xué)、合理，才能切實充分發(fā)揮保障人民生命安全的作用。為此，我國行政管理部門陸續(xù)出臺了《急診科建設(shè)與管理指南》《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》等指導(dǎo)性文件，不僅進一步明確了現(xiàn)代急診科的職能定位，而且提出了預(yù)檢分診的建議和標(biāo)準(zhǔn)，使之既能保證日常急診接診，又能有效應(yīng)對突發(fā)公共事件。

急診預(yù)檢分診作為急診的首要環(huán)節(jié)，分診質(zhì)量及效率是危重患者能否及時獲得救治的關(guān)鍵，對醫(yī)療質(zhì)量及患者安全有直接影響。為了充分體現(xiàn)和發(fā)揮急診科“救急，救命”的作用，減少真正急診患者的等候時間，保證真正急診患者得到合理救治，就必須對形形色色的急診患者進行預(yù)檢分類，甄別分級和適當(dāng)分流。目前急診常用的分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者的生命體征和疾病的輕、重、緩、急，按照“急重優(yōu)先”的原則分類定級，迅速辨識出那些需要立刻關(guān)注和處理的急診患者，并將患者迅速分為4 類/級。①Ⅰ類/級為急危患者，是指正在或即將發(fā)生生命威脅或病情惡化，需要立即進行積極干預(yù)。這類患者是名副其實在與死神賽跑，時間就是生命。如心跳呼吸驟停的患者，如果在發(fā)病1 分鐘內(nèi)實施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），挽救成功率大于90%，4 分鐘內(nèi)實施CPR，挽救成功率驟降至約60%，6 分鐘內(nèi)實施CPR，挽救成功率進一步降至約40%，8 分鐘內(nèi)實施CPR，挽救成功率僅剩約20%，10 分鐘內(nèi)未能實施CPR 則100%死亡，而且心跳停止時間大于5 分鐘的患者，即便挽救回生命，也會出現(xiàn)大腦不可逆性損傷甚至腦死亡。所以I 類/級患者的救治必須爭分奪秒。②Ⅱ類/級為急重患者，是指病情危重或迅速惡化，如不能進行即刻治療則危及生命或造成嚴(yán)重的器官功能衰竭，或短時間內(nèi)進行治療可對預(yù)后產(chǎn)生重大影響。這類患者可以說是一腳已經(jīng)踏進鬼門關(guān)，往往評估與救治同時進行。如急性心肌梗死的患者，尤其來診時胸痛等癥狀已經(jīng)緩解的，表面看起來比“上吐下瀉”的胃腸炎患者淡定從容許多，其實對于這類患者來說時間就是“心肌”，“心肌”就是生命，開通血管的理想時間是120 分鐘以內(nèi)，每拖延1 分鐘就會有大量的心肌細(xì)胞死去，一旦錯過了“黃金救治時間”，輕則影響今后的生活質(zhì)量，重則性命難保。因此，Ⅰ類/級和Ⅱ類/級患者在急診科被統(tǒng)稱為“急危重”患者，并將其作為急診“VIP-very important patient”，享受“VIP”待遇，無論其掛號順序如何,均優(yōu)先診治。③Ⅲ類/級為急癥患者，需要在短時間內(nèi)得到救治。急癥患者存在潛在的生命威脅，如短時間內(nèi)不進行干預(yù)，病情可能進展至威脅生命或產(chǎn)生十分不利的結(jié)局。如原因未明確的胸痛患者，也許僅僅是肋間神經(jīng)痛，對癥止痛就可以，但也有可能是氣胸、肺栓塞這些會危及生命的疾病，這類患者就需要盡快診治，盡早識別是否屬于“急危重”患者。④Ⅳ類/級為亞急癥或非急癥患者，亞急癥患者存在潛在的嚴(yán)重性，此級別患者到達(dá)急診一段時間內(nèi)如未給予治療，患者情況可能會惡化或出現(xiàn)不利的結(jié)局，或癥狀加重及持續(xù)時間延長。非急癥患者具有慢性或非常輕微的癥狀，即便等待較長時間再進行治療，也不會對結(jié)局產(chǎn)生大的影響。比如發(fā)熱、腹瀉的患者，有脫水導(dǎo)致病情進一步惡化的潛在風(fēng)險，但不至于短時間內(nèi)就危及生命。因此，Ⅲ類/級患者按照掛號順序優(yōu)先于Ⅳ類/級患者診治，Ⅳ類/級患者基本可按照掛號順序次序就診。具體預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)如下圖所示。

急診預(yù)檢分診看似是打破“先來后到”的傳統(tǒng)就診觀念，實則是使醫(yī)療資源最大化、最優(yōu)化使用，不僅使危重患者及時得到救治，杜絕醫(yī)療隱患，同時快速將急診就診患者分級，有利于緩解急診擁堵，改善急診就診秩序，提升急診救治效率，縮短急診患者候診時間，充分發(fā)揮急診科的各項職能，最大程度地為人民健康保駕護航。

具體預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)