基于信息-動機-行為技巧模型的軀體化癥狀管理模式在抑郁癥患者中的應用

李 萍 ，萬 婷，曹新妹，施麗燕 ，錢 霞

（1.上海市普陀區精神衛生中心，上海 200065；2.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030）

抑郁癥是臨床上常見的心理疾病，具有發病率高、復發率高、致殘率高的特點，主要表現為持久的情緒低落、興趣喪失，嚴重者甚至會出現自殺行為，目前尚無有效的藥物能夠治療抑郁癥［1-2］。《2005～2017 年中國疾病負擔研究報告》 顯示，2017 年因非致死性疾病導致壽命損失最多的疾病為頸部疼痛、抑郁癥、其他原因聽力損失、下背痛及腦血管疾病［3］。信息-動機-行為技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB模型） 是目前應用較為廣泛的行為改變理論模型［4］。IMB 模型從信息、動機和行為技巧3 個角度闡釋了健康行為的形成和維持，旨在引導個體完成行為改變并自覺維持，目前已在戒煙、風險性性行為的群體及糖尿病等的疾病自我管理中應用，并顯示出較好的干預效果［5-7］。本研究將 IMB 模型應用于抑郁癥患者的護理干預中，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2019 年1—12 月在上海市普陀區精神衛生中心門診就診的抑郁癥患者85 例為研究對象。入選標準：①符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）的抑郁發作診斷標準，為首次發作或復發；②漢密爾頓抑郁量表評分＞17 分；③年齡18～65 歲；④患者健康問卷軀體癥狀群量表評分＞5 分；⑤知情同意，并自愿參與研究。排除標準：①有腦部器質性疾病史；②共患人格障礙、精神分裂癥、精神發育遲滯或其他精神病性障礙； ③存在物質濫用史或伴有明確診斷的軀體疾病；④正在參與其他類型的干預研究。按照隨機數字表法將研究對象分為觀察組（n=42）、對照組（n=43）。觀察組患者男性 15 例，女性 27 例； 平均年齡（52.10±11.50）歲；文化程度為大學及以上 8 例，大專8 例，高中 12 例，初中及以下 14 例；未婚 3 例，已婚29 例，離異 7 例，喪偶 3 例；有子女 37 例，無子女 5 例；月收入＜2 000 元 4 例，月收入 2 000～5 000 元 23 例，月收入＞5 000 元15 例；無宗教信仰36 例，有宗教信仰 6 例；平均病程（39.60±25.42）月；服藥依從性好33 例，依從性一般 9 例。對照組患者男性 17 例，女性26 例；平均年齡（48.56±14.14）歲；文化程度為大學及以上10 例，大專 8 例，高中 4 例，初中及以下 21 例；未婚 7 例，已婚 29 例，離異 4 例，喪偶 3 例；有子女35 例，無子女 8 例；月收入＜2 000 元 6 例，月收入2 000～5 000 元 22 例，月收入＞5 000 元 15 例；無宗教信仰 38 例，有宗教信仰 5 例；平均病程（33.56±28.29）月；服藥依從性好30 例，依從性一般13 例。兩組患者性別、年齡、婚姻、收入、宗教信仰、病程、服藥依從性方面資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組門診護士向對照組患者發放抑郁癥康復處方和課題組編制的 《抑郁障礙患者軀體化癥狀管理手冊》，每月組織1 次（每次1 h）集中科普講座，提供患者抑郁癥相關疾病管理知識。

1.2.2 觀察組觀察組患者在對照組基礎上，實施基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式干預，總干預時間為3 個月。干預措施由課題組1 名具有心理治療師資質的精神科護士和1 名精神科醫師完成，干預頻次為每周1 次，每次 1 h，干預結束后隨訪3 個月。干預內容包括信息干預、動機干預和行為技巧干預3 部分。

1.2.2.1 信息干預信息干預主要通過2 個途徑實現：患者自行閱讀課題組編制的《抑郁障礙患者軀體化癥狀管理手冊》；組建觀察組患者微信群，由課題組成員將抑郁癥疾病及軀體化癥狀管理知識、技能編輯成信息，信息形式主要為文字、圖片、音頻及視頻等，每周推送1 次上述信息至微信群內供患者學習。信息干預內容主要包括以下6 個方面。①抑郁癥疾病及軀體化癥狀的概念、病因、影響因素、表現形式及流行病學特征：使患者正確認識抑郁癥及軀體化癥狀的普遍、真實存在性，并對自身所感知到的軀體化癥狀有清晰的認識。②情緒調節與軀體化癥狀管理：教會患者嘗試運用認知行為療法察覺自身自動思維及負性情緒，并嘗試使用理性思維進行替代，使患者能夠積極處理并調節不良情緒，進而緩解軀體化癥狀體驗。③睡眠障礙、慢性疼痛與疲乏癥狀管理：告知患者疲乏、睡眠障礙、慢性疼痛既是抑郁癥患者最常見的3 種軀體化癥狀，也是伴有慢性疾病患者較為常見的癥狀群； 教會患者應對疲乏、睡眠障礙與慢性疼痛的方法。④藥物管理：向患者介紹常用藥物對軀體化癥狀的影響，引導患者正確認識和看待藥物對軀體化癥狀管理的作用以及自身軀體化癥狀的原因，提高患者的服藥依從性。⑤疾病狀態自我評估及復發監測：指導患者通過0～10 級評分法或抗抑郁日記等方法，評估并記錄自身情緒及癥狀表現，監測疾病轉歸、癥狀控制及復發情況。⑥家屬參與：指導家屬理解患者軀體化癥狀及內心痛苦體驗，明確家屬在患者疾病及癥狀管理中的重要作用，并指導家屬通過有效溝通、積極幫助、體貼關懷等方式促進患者恢復。

1.2.2.2 動機干預動機干預通過團體心理治療的形式進行，將觀察組患者分為4 組，每組10～12 例患者。由課題組中1 名精神科醫師、1 名精神科護士一起組織開展小組團體心理治療，每周1 次，共8 次，每次1 h。每次團體心理治療內容包括分級運動反饋、家庭作業處理、患者體驗分享、目標設置、動機性訪談、信息干預及家庭作業布置等。實施過程中注意發揮小組成員的主觀能動性，促進小組成員積極參與交流，重點關注和妥善處理患者行為改變過程中的矛盾情感，挖掘患者行為改變的內在動機，以提高患者軀體化癥狀管理的意愿及自我效能。

1.2.2.3 行為技巧干預行為技巧干預主要通過提供患者適宜的運動方案、監督患者堅持鍛煉、定期反饋等形式，督促患者落實行為干預。根據患者軀體化癥狀嚴重程度及目前運動能力，為患者制訂個性化的運動方案，指導患者按照運動方案進行鍛煉，并每天通過微信打卡報告運動情況。護士每4 周評估1 次患者的運動能力，根據患者運動能力情況考慮增加、維持或減少運動量，并與患者一同協商運動方案。

1.2.3 觀察指標研究者在干預前、干預后第3 個月末和干預后第6 個月末對患者進行軀體癥狀、焦慮、抑郁和社會功能情況的評估。①患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15 items,PHQ-15）［8］：該量表包括背痛、四肢或關節痛、頭痛、暈厥、性生活疼痛或其他不適、胸痛、透不過氣、頭暈、失眠或其他睡眠問題、胃痛、惡心脹氣或消化不良等15 個條目；每個條目按照無、有點、大量依次賦值0～2 分，得分越高表示軀體癥狀越嚴重；總得分0～4 分為無軀體癥狀，5～9 分為輕度軀體癥狀，10～14 分為中度軀體癥狀，≥15 分為重度軀體癥狀。②漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scale, HAMD）［9］：該量表包含抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、工作和興趣、性癥狀、胃腸道癥狀、體質量減輕、自知力等17 個條目；每個條目采用5 級評分法，0 分表示無、1 分表示輕度、2 分表示中度、3 分表示重度、4 分表示極重；總評分越高則說明抑郁情緒越嚴重，＞17 分為肯定有抑郁，8～17 分為可能存在抑郁，＜7 分為無抑郁。③漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）［9］：該量表包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、肌肉系統等14 個條目，采用5 級評分法，0 分表示無癥狀、1 分表示癥狀較輕、2 分表示中等、3 分表示癥狀重、4 分表示癥狀極重；總評分越高則表示焦慮情緒越嚴重，＞14 分為肯定有抑郁，7～14 分為可能存在抑郁，＜6 分為無抑郁。④社會功能缺陷篩查量表（Social Disability Screening Schedule,SDSS）［9］：該量表包括職業和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性共10 個項目，每項評分為0～2 分；得分越高則說明社會功能缺陷程度越重，總分0 分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕社會功能缺陷，1 分為確有社會功能缺陷，≥2 分為有嚴重的社會功能缺陷。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后軀體癥狀得分比較兩組患者干預前軀體癥狀得分比較無統計學差異（P>0.05），觀察組干預后軀體癥狀得分低于對照組 （P<0.05），但觀察組干預后3 個月和6 個月得分比較差異無統計學意義（t=-0.811，P=0.420），見表1。

表1 兩組患者干預前后軀體癥狀得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者干預前后軀體癥狀得分比較 （分，±s）

組別 例數 干預前 干預后3 個月 干預后6 個月觀察組對照組6.86±3.38 11.93±6.67 t 值 0.738 5.352 4.439 P 值 0.463 ＜0.001 ＜0.001 42 43 13.12±5.42 14.09±6.67 6.29±3.01 12.60±7.01

2.2 兩組患者干預前后抑郁、焦慮得分的比較兩組患者干預前抑郁、焦慮得分比較無統計學差異（P>0.05），干預后觀察組抑郁、焦慮得分均低于對照組（P<0.05），但觀察組干預后3 個月和6 個月抑郁得分比較差異無統計學意義（t=-0.730，P=0.468），觀察組干預后3 個月和6 個月焦慮得分比較差異無統計學意義（t=-1.065，P=0.290），見表2、表3。

表2 兩組患者干預前后抑郁得分比較 （分，±s）

表2 兩組患者干預前后抑郁得分比較 （分，±s）

組別 例數 干預前 干預后3 個月 干預后6 個月觀察組對照組8.98±3.72 15.30±5.85 t 值 -0.619 7.219 5.931 P 值 0.538 ＜0.001 ＜0.001 42 43 21.69±5.21 21.02±4.73 8.45±2.78 16.51±6.76

表3 兩組患者干預前后焦慮得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預前后焦慮得分比較 （分，±s）

組別 例數 干預前 干預后3 個月 干預后6 個月觀察組對照組8.07±4.21 14.70±7.19 t 值 1.240 6.080 5.196 P 值 0.218 ＜0.001 ＜0.001 42 43 17.26±9.57 19.63±7.97 7.21±3.07 16.07±9.03

2.3 兩組患者干預前后社會功能缺陷得分的比較兩組患者干預前社會功能缺陷得分比較無統計學差異（P>0.05），干預后觀察組社會功能缺陷得分低于對照組（P<0.05），但觀察組干預后3 個月和6 個月社會功能缺陷得分比較差異無統計學意義（t=-0.125，P=0.901），見表4。

表4 兩組患者干預前后社會功能缺陷得分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預前后社會功能缺陷得分比較 （分，±s）

組別 例數 干預前 干預后3 個月 干預后6 個月觀察組對照組9.93±6.78 15.33±9.80 t 值 1.003 2.713 2.958 P 值 0.319 ＜0.001 ＜0.001 42 43 14.31±7.62 16.19±9.50 9.74±7.15 14.79±9.84

3 討論

3.1 基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式能有效改善抑郁癥患者的軀體化癥狀研究結果發現，干預后3 個月和6 個月觀察組患者的軀體癥狀得分較對照組均有降低（P＜0.05），說明基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式能有效減輕患者的軀體化癥狀。分析原因可能為臨床上對抑郁癥患者的診療通常側重于抑郁癥狀的改善，對軀體化癥狀的認知和關注不夠；常規的護理干預以提供健康教育資料和康復訓練指導為主，抑郁癥患者由于疾病本身等原因，學習新信息、改變固有行為模式等的內在動力不足，以致雖有信息支持和康復訓練指導，但患者依從性不夠。IMB 模型強調準確的信息、個人和社會動機以及行為技能是培養和維持健康行為的3 個核心因素［10］。而動機更是以上核心因素中的重點，因為當個體具備充分的信息和行為技巧時，還必須具有強大的動機才能完成行為的改變［11］。本研究聚焦于患者的軀體化癥狀，基于IMB 模型從信息、動機、行為3 方面對患者進行整體護理干預。在信息干預方面，由研究課題組自行編制的《抑郁癥患者軀體化癥狀自我管理手冊》圖文并茂、內容較全面、通俗易懂、可操作性強，組建的微信群會不定期推送相關信息，這些都有益于促進患者對改善軀體化癥狀自我管理知識的掌握。在動機干預方面，通常軀體化癥狀會加重患者的不適體驗，導致患者對治療疾病信心不足，對癥狀管理缺乏動機； 本研究通過對患者進行8 次的團體心理治療，心理治療師予以全程積極關注、肯定和正面引導，給患者提供良好的同伴支持，創造相互理解、支持、鼓勵、攜手前行的氛圍，引導患者宣泄和釋放負面情緒，使患者正性認知并不斷強化和鞏固行為，這些都有助于增強患者的遵醫行為。在行為干預方面，通過制訂個體化的運動方案和定期評估反饋，動態調整患者的分級運動方案，確保方案切實可行，同時結合團體心理治療中的家庭作業反饋環節，及時了解患者信息干預、行為干預的執行情況，及時發現問題并作調整，保證患者行為干預的順利推進。因此，本研究護理干預有效解決了以往對患者軀體化癥狀關注不夠和執行改變內在動力不足的問題，切實改善了患者的軀體化癥狀。

3.2 基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式能有效減輕抑郁癥患者的抑郁、焦慮癥狀表2、表3 結果顯示，觀察組患者干預后3 個月和6 個月時抑郁、焦慮得分與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明該護理干預能有效緩解患者的抑郁、焦慮癥狀。已有研究表明，軀體化癥狀嚴重程度與患者的抑郁程度密切相關［12］。軀體化癥狀在抑郁癥治療過程中可以明顯影響患者的治療效果，阻礙患者的全面康復［13］。本研究基于IMB 模型對抑郁癥患者軀體化癥狀的干預結果也再次證實軀體化癥狀對患者抑郁程度的影響。本研究從信息、動機、行為3 個方面給予患者干預，從信息層面給予患者改善軀體化癥狀所需的理論知識，從動機層面給予患者行為改變的動力和信心，從行為層面給予患者具體、詳實、操作性強的分級運動，通過每周1 次的團體心理治療和個性化的運動，給患者不僅提供了有效的情緒出口，還促進其新陳代謝，改善了患者的軀體化癥狀。基于IMB 模型的護理干預有效地促使了患者以往負性思維和不良行為應對方式的轉變，建立并不斷固化了患者正性思維和良性應對方式，進而減輕了患者的抑郁、焦慮程度。

3.3 基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式能有效提高抑郁癥患者的社會功能表4 結果顯示，干預后3 個月、6 個月觀察組患者社會功能缺陷量表得分較對照組低（P＜0.05），表明基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式能有效地提高患者的社會功能。近年來，關注抑郁癥患者的社會功能改善已成為精神科領域研究的熱點［14-15］。本次基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式給予患者改善軀體化癥狀的信息、動機、行為3 方面的知識和技能，不僅使患者的軀體化癥狀和抑郁、焦慮得到改善，還有效提高了患者的社會功能。在動機干預階段的團體心理治療過程中，心理治療師通過積極的關注，引導患者逐步學會用疾病的良性認知來糾正以往的錯誤認知，每次團體心理治療中患者互相分享成功的經驗和感受，可以得到治療師的鼓勵和同伴的肯定，這些不僅鍛煉患者的社會交往能力、語言表達能力，還激發患者的潛能，使患者的自我效能感不斷增強，提升了其面對挫折的能力，并讓其學會把注意力轉向外界，主動參與家庭以外的活動，從而其人際交往和社會功能得到了改善。

3.4 基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式的干預效果持續時間較長研究結果發現，觀察組在干預后3個月和6 個月時的抑郁、焦慮、軀體化癥狀、社會功能缺陷得分方面比較均無統計學差異（P＞0.05），說明基于IMB 模型的軀體化癥狀管理模式可以緩解抑郁焦慮情緒、減少軀體化癥狀、提高社會功能的效果持續時間較長，并非隨著干預的結束而終止。IMB 模型通過信息指導傳遞疾病及癥狀信息，促進患者意識到癥狀管理的重要意義及癥狀管理的可行性，間接提升患者癥狀管理的依從性；分級運動方案的制訂，通過內部、外部多種途徑為患者癥狀改善提供直接動力，為期3 個月的互動干預也間接促進了患者癥狀管理動機的維持。可見，以IMB 模型為理論依據的癥狀管理模式在抑郁癥患者護理干預中具有較好的臨床應用意義。

4 小結

采用基于信息-動機-行為技巧模型的軀體化癥狀管理模式干預，能有效改善抑郁癥患者的軀體化癥狀，減輕其抑郁、焦慮程度，提高其社會功能，具有一定的臨床推廣意義。本研究樣本來源較單一、隨訪時間較短，缺乏對長期效果的研究，還有待于在今后的研究中進一步探索。