胃腸小間質瘤的臨床病理特征及預后

李 軍，蔡航航，王 渝

2020-07-13接收

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金(編號：81302114)

作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院病理科，武漢 430030

作者簡介：李 軍，女，博士，住院醫師；

王 渝，女，博士，副主任醫師，責任作者，E-mail：tongjisiyu@163.com

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST) 是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的3%[1-2]。中國臨床腫瘤學會胃腸間質瘤專家委員會《中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2017年版)》將直徑>1 cm且≤2 cm的GIST定義為 “小GIST”，直徑≤1 cm的GIST定義為 “微小GIST”[3]。相對于臨床顯著性GIST(直徑>2cm)，胃腸道小GIST和微小GIST好發于中老年人，無明顯臨床癥狀，多因體檢或非特異性消化道癥狀就診偶然發現。大多數小GIST和微小GIST在臨床上呈良性或惰性經過，但有極少數病例顯示侵襲性行為[4-5]。近年來，隨著內鏡檢查尤其是超聲胃鏡的發展，臨床前期胃腸道小GIST或微小GIST的檢出率升高，但對其生物學行為的研究尚不明確。該研究探討小GIST和微小GIST的臨床病理特征及預后相關因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院病理研究所2015年1月—2017年6月間具有完整臨床資料并經術后病理及免疫組化染色確診的34例小GIST、16例微小GIST和58例直徑2～5 cm的臨床顯著性GIST患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、組織學形態表型、危險程度分級、核分裂象、腫瘤出血壞死等。根據《中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2017年版)》[3]進行GIST病理診斷及組織學分型。按照2008年改良的NIH標準進行GIST危險程度評估分級。所有患者術前均未接受過甲磺酸伊馬替尼治療。

1.2 方法

1.2.1免疫組織化學染色 免疫組化染色參照EnVisionTMDetection Kit說明書進行，用已知陽性表達的組織切片做陽性對照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對照。一抗DOG1(發現于GIST1，一種功能未知的蛋白質，選擇性表達于胃腸道間質腫瘤)，干細胞生長因子受體(stem cell growth factor receptor，CD117)，造血祖細胞抗原CD34(hematopoietic progenitor cell antigen CD34，CD34)，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)、結蛋白、易溶蛋白-100(soluble protein-100，S-100)，抗原KI67(antigen KI67，Ki67)均購自丹麥DAKO公司；琥珀酸脫氫酶B(succinate dehydrogenase B subunit，SDHB)購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.2.2基因突變檢測 根據DNA提取試劑盒操作說明從石蠟包埋組織中提取基因組DNA。采用突變檢測試劑盒和熒光PCR-毛細管電泳測序法檢測c-KIT基因外顯子9、11、12、13、14、17、18和PDGFRA基因外顯子12、14、18突變。應用Chromas2.4.1軟件對測序結果進行分析。DNA提取試劑盒購自廈門芮寶生物醫藥科技有限公司；突變檢測試劑盒購自北京鑫諾美迪公司。

1.3 統計學處理采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。組間比較采用χ2檢驗，四格表資料若出現n<40或理論頻數T<1或實際頻數為0時需采用Fisher確切概率法, 當n>40但有1≤T<5時需連續性校正。相關性研究采用spearman相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征34例小GIST中男性18例，女性16例，年齡34～78(55.73±10.92)歲。腫瘤位于胃21例(61.9%)，小腸10例(29.4%)，結直腸1例(2.9%)，胃腸道外2例(5.8%)。其中1例合并食管癌，1例合并結腸癌。16例微小GIST中男性9例，女性7例，年齡42～73(56.07±10.11)歲。腫瘤位于胃13例(81.3%)，小腸2例(12.5%)，結直腸1例(6.2%)。其中5例合并胃癌，1例合并腸結核。58例臨床顯著性GIST(直徑2～5 cm)中男性29例，女性29例，年齡25～76(55.36±9.69)歲。腫瘤位于胃30例(51.7%)，小腸22例(37.9%)，結直腸2例(3.5%)，胃腸道外4例(6.9%)。其中1例合并胃癌。

2.2 病理及免疫表型特征34例小GIST中30例(88.2%)為梭形細胞型，3例(8.8%)為混合細胞型，1例(3.0%)為上皮樣細胞型，均為極低度危險程度，1例伴有出血、壞死。82.4%(28/34)核分裂象≤2個/50 HPF，17.6%(6/34)核分裂象3～5個/50高倍視野(high power field，HPF)。16例微小GIST中15例(93.8%)為梭形細胞型，1例(6.2%)為上皮樣細胞型，均為極低度危險程度，無出血、壞死。62.5%(10/16)核分裂象≤2個/50 HPF，37.5%(6/16)核分裂象3～5個/50 HPF。58例臨床顯著性GIST(直徑2～5 cm)中54例(93.2%)為梭形細胞型，2例(3.4%)為上皮樣細胞型，2例(3.4%)為混合細胞型。49例(84.5%)為低度危險程度，4例(6.9%)為中度危險程度，5例(8.6%)為高度危險程度，10例伴有出血、壞死。微小GIST、小GIST與臨床顯著性GIST在核分裂象、危險程度、是否伴有出血、壞死、是否伴有其它部位惡性腫瘤、Ki67增殖指數上差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

免疫組化染色DOG1、CD117在小GIST、微小GIST和臨床顯著性GIST中陽性率分別為100%(34/34),100%(16/16)及98.3%(57/58)。CD34陽性率分別為88.2%(30/34),87.5%(14/16)及87.9%(51/58) 。小GIST、微小GIST與臨床顯著性GIST在CD117、CD34及DOG-1的陽性表達中差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 基因突變類型及特點34例小GIST中檢測到c-KIT基因突變24例(70.6%)，PDGFRA基因突變4例(11.8%)，野生型6例(17.6%)。c-KIT基因突變中，22例(91.7%)為外顯子11突變，2例(8.3%)為外顯子9突變(見表2)。外顯子11的突變包括12例點突變、6例缺失突變、3例混合突變和1例插入突變。外顯子9突變均為A502-Y503重復突變，且都位于小腸。PDGFRA基因突變為外顯子18D842V點突變。16例微小GIST中檢測到c-KIT基因突變11例(68.8%)，野生型5例(31.2%)。c-KIT基因突變中，9例(81.8%)為外顯子11突變，其中點突變6例、缺失突變2例、插入突變1例。此外，還檢測到1例外顯子12缺失突變和1例外顯子18缺失突變(表2)。58例臨床顯著性GIST(直徑2～5 cm)中檢測到c-KIT基因突變54例(93.1%)，PDGFRA基因突變3例(5.2%)，野生型1例(1.7%)(表2)。c-KIT基因突變中，48例(88.9%)為外顯子11突變，6例(11.1%)為外顯子9突變。外顯子11的突變包括25例缺失突變、10例點突變、11例混合突變和2例插入突變。外顯子9突變集中于小腸，僅1例位于胃腸道外，均為A502-Y503重復突變。PDGFRA基因突變均為外顯子18D842V點突變。

表1 小GIST、微小GIST、臨床顯著性GIST與臨床病理特征的關系(n)

表2 小GIST、微小GIST、臨床顯著性GIST中基因突變情況

2.4 基因突變與臨床病理特征的關系小GIST和微小GIST中KIT基因突變率低于臨床顯著性GIST，而野生型GIST的比例高于臨床顯著性GIST(P<0.05)，且伴發胃腸道癌的微小GIST更易表現為野生型。PDGFRA基因在混合細胞型和上皮樣細胞型小GIST中的突變率高于其在梭形細胞型小GIST中的突變率(P<0.01)。小GIST和微小GIST中KIT和PDGFRA基因突變在患者性別、年齡、腫瘤部位、核分裂象、危險程度、是否伴有出血、壞死以及Ki67增殖指數中差異均無統計學意義。見表3。

3 討論

數年來，小GIST和微小GIST因生物學行為呈惰性而往往被忽略，對于這部分患者的治療也一直存在主觀性和隨機性。但是隨著對GIST生物學行為認識的深入，逐漸認識到小GIST和微小GIST同樣存在惡性潛能。少數小間質瘤在臨床上顯示侵襲性行為，可能在短時間內迅速進展，需要臨床積極處理[6-7]。由于胃腸道小GIST和微小GIST的臨床病理特征和預后具有不確定性，本研究試圖通過對胃腸道小GIST、微小GIST和臨床顯著性GIST(直徑2～5 cm)的臨床病理特征進行回顧性分析，探討并分析三者在年齡、性別、腫瘤部位、組織學形態、核分裂象、危險程度、免疫組織化學染色、基因突變類型等方面的差異，以期更深入的了解胃腸道小GIST和微小GIST的臨床病理特征及預后相關因素。

早在2002年Corless et al[8]就分析了13例偶然發現的直徑約0.4～1 cm微小GIST，發現85%的微小GIST中存在KIT基因突變，其中77%為外顯子11突變，提示KIT基因突變在GIST早期即可出現，與預后無明顯相關。但后期的研究發現小GIST和微小GIST中的基因突變率，尤其KIT基因外顯子11突變率，低于臨床顯著性GIST，并且在此類GIST中可出現其他罕見或新型突變[9-10]。本研究在70.6%的小GIST和68.8%的微小GIST中檢測到c-KIT基因突變，其中外顯子11突變分別占71.0%和56.3%。兩者KIT基因突變率低于臨床顯著性GIST，而野生型GIST的比例高于臨床顯著性GIST(P<0.05)。此外，與臨床顯著性GIST相似，小GIST和微小GIST中PDGFRA基因突變多見于混合細胞型和上皮樣細胞型GIST(P<0.05)。

表3 小GIST、微小GIST中c-KIT和PDGFRA基因突變與臨床病理特征的關系

小GIST和微小GIST常因同時伴發原發或臨近器官的惡性腫瘤而影響預后及治療效果，其總發病率約為3%～33%[11-12]。與GIST伴發的腫瘤最常見為胃腸道癌，其次是前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、腎癌、肺癌等[12-13]。本研究中小GIST和微小GIST中分別有2例和5例同時伴發胃腸道癌，而臨床顯著性GIST中僅有1例同時伴發胃腸道癌。術后隨訪所有患者尚未出現腫瘤相關死亡。在小GIST和微小GIST伴發胃腸道癌的發病率高于臨床顯著性GIST。但目前對于GIST伴發原發或臨近器官的惡性腫瘤是臨床偶然事件，抑或存在相同的致瘤因素尚待進一步研究。

小GIST和微小GIST總體預后較好，形態學上呈非侵襲性，生物學行為也表現為惰性。2010年Rossi et al[10]通過對170例小GIST進行回顧性分析，發現僅有1例直徑為1.5 cm核分裂象>5/50 HPF的直腸GIST和1例直徑為2 cm核分裂象為0的小腸GIST術后發生復發轉移。并由此提出小GIST，尤其是發生在小腸、直腸且核分裂象>5/50 HPF的小GIST，即使手術切除也存在復發、轉移的風險，可能有一小部分會進展為惡性GIST。但本研究34例小GIST和16例微小GIST患者隨訪時間15～40個月(中位隨訪時間23.5個月)，所有患者到目前為止均未發現腫瘤進展、復發轉移。

綜上所述，胃腸道小GIST和微小GIST具有不同于臨床顯著性GIST的生物學行為和臨床病理特征。微小GIST和小GIST中KIT基因突變率低于臨床顯著性GIST。大多數小GIST和微小GIST核分裂象數目及增殖指數較低，中、高危險程度比例較低，生物學行為表現為惰性，預后相對較好。但仍有極少數病例具有潛在惡性，尤其是發生在直腸且核分裂象>5/50 HPF的小GIST，即使手術切除也存在復發、轉移的風險。