經筋整體辨證下超聲引導射頻針刺治療早中期膝骨關節炎的臨床觀察※

何 波,諶業俊,王 平

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193;2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193;3.天津中醫藥大學,天津 301617;4.四川省德陽市中西醫結合醫院,四川 德陽 618000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是高發于中老年人的慢性退行性骨關節病,中國健康與養老追蹤調查數據顯示,我國癥狀性KOA的發病率高達8.1%[1-2]。KOA成為老年人勞動喪失乃至日常生活能力喪失的重要原因之一,同時KOA還會導致患者焦慮、抑郁、社交障礙等,嚴重影響患者的日常生活、社會功能及生活質量,給家庭和社會醫療帶來了巨大的經濟壓力和負擔。目前,該病的保守治療主要包括物理療法、非甾體抗炎藥、關節腔內注射類固醇和透明質酸等,保守治療對大部分早中期KOA患者有效,但存在治療周期長、患者依從性差等缺點,且長期口服會引起胃潰瘍、胃出血等并發癥。保膝手術和全膝置換術主要應用于中晚期KOA患者,且費用較高,創傷較大,術后并發癥多[3]。隨著醫療技術的不斷進步和人們健康意識的提高,早期KOA的診斷不斷升高[4],因此,臨床需要不斷尋求創傷小、療效可靠的早中期KOA患者的治療方法。

超聲引導射頻針刺術是在中醫經筋理論和中醫骨傷學“筋柔骨正”理念的指導下,采用經筋整體辨證,依據《靈樞·刺節真邪論》中“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經,令之不通,視而瀉之,此所謂解結”和《靈樞·經筋》中經筋病治療的基本原則“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為腧”,結合現代科技,將針刺、射頻熱凝和脈沖射頻融合為一體,并在超聲可視引導下將射頻針精準刺入髖、膝、踝周圍的經筋病灶點,先后進行脈沖射頻和射頻熱凝治療。脈沖射頻可抑制突觸的痛覺傳導,射頻產生的熱量可阻滯神經纖維的傳導功能。本研究采用經筋整體辨證超聲引導射頻針刺治療早中期KOA,取得滿意的臨床效果,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月德陽市中西醫結合醫院康復科收治的單膝早中期KOA患者60例,按照隨機數字表法分為電針組和射頻組,每組30例。電針組男9例,女21例;平均年齡(59.7±12.4)歲;病程中位數[11.5(2.0,51.0)]個月;X線(Kellgreg-Lawrence)分級[5]:0～Ⅰ級9例,Ⅱ～Ⅲ級21例。射頻組男6例,女24例;平均年齡(63.5±10.4)歲;病程中位數[11.5(2.7,51.0)]個月;X線分級:0～Ⅰ級7例,Ⅱ～Ⅲ級23例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參考2018版《骨關節炎診療指南》[6]制定。①近1個月內反復的膝關節疼痛。②X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵≤30 min。⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①,以及②③④⑤中的任意2條,即可診斷為膝骨關節炎。X線分級標準[5]:Ⅰ級為關節間隙可疑變窄,可能有骨贅;Ⅱ級為有明顯骨贅,關節間隙可疑變窄;Ⅲ級為關節間隙明顯變窄,中等量骨贅,有硬化改變;Ⅳ級為關節間隙明顯變窄,嚴重硬化改變及明顯畸形,大量骨贅。參考X線片表現,Ⅰ級屬于早期病變,Ⅱ級和Ⅲ級屬于中期病變,Ⅳ級屬于晚期病變。

1.3 納入標準 臨床分期屬于單側早、中期的KOA患者;年齡40～80歲;患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 關節腔內有明顯積液或關節內有游離體者;膝周或全身存在感染者;有風濕性與類風濕關節炎、色素絨毛結節性滑膜炎、關節內腫瘤等其他膝關節疼痛性病變者;嚴重內臟性疾病發作期者;試驗前3周內采用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素治療者;既往有鹽酸利多卡因過敏史者;X線診斷分級為Ⅳ級的晚期KOA患者;體內有起搏器者;雙側KOA患者。

1.5 脫落和剔除標準 退出試驗者;不按研究方案接受治療者。

2 治療方法

兩組患者均給予推拿手法和中藥溻漬治療,由經過統一培訓且考核合格的同一組治療師完成,同時指導患者進行股四頭肌等張收縮訓練、抗阻訓練等。

2.1 射頻組 給予超聲引導射頻針刺治療。①取穴:參照《中國經筋學》[7]及《經筋理論臨床疼痛診療學》[8],檢查足三陽經筋及足三陰經筋的經筋病灶點,以膝周、髖周、踝周的順序進行壓痛檢查。醫者左手拇指輕輕放在待點壓部位的一側以扶持或固定部位,然后用右手拇指的指腹點壓、推擠、循按、提尋,一般壓痛為“＋”,明顯壓痛為“＋＋”,受檢者皺眉呼痛為“＋＋＋”,受檢者疼痛拒按為“＋＋＋＋”,通過拇指指腹可循經觸摸到經筋病灶點陽性反應的實質物質,不同部位其形態、大小、硬度不盡相同。選取壓痛為“＋＋＋”和“＋＋＋＋”的結筋病灶點作為射頻針刺治療點。與KOA密切相關的膝周經筋病灶點主要包括膝關次、委陽次、委中次、浮郗次、髕下、髕上、鶴頂次、脛骨結節、髎膝間、血海次等,髖周主要有健胯次、維道次、髀關下、五樞次、陰廉次、中空次、環跳次等經筋病灶點,踝周主要有豐隆次、光明次、申脈次、公孫次、解溪次、照海次等經筋病灶點。②操作方法:選取的結筋病灶點以膝周、髖周、踝周的順序進行治療,根據不同部位的經筋病灶點選擇其適宜的體位。在本院高年資超聲科醫師指導下采用彩色超聲診斷系統(Navix,深圳華聲醫療技術服務有限公司,粵食藥監械生產許20122302號)高頻線陣探頭,選擇肌骨模式,打開中位線,使經筋病灶點體表定位點位于中位線上,觀察超聲圖像,經筋病灶點在超聲下常表現為肌束膜回聲增強、肌束膜增厚、滑膜增厚、滑囊積液、韌帶和肌腱回聲信號改變等異常[9-11],見圖1(第135頁,下同)。針刺靶點參照《中國經筋學》經筋病灶點解剖位置及經筋病灶點超聲下異常信號改變的位置確定[7],超聲動態觀察下設計針刺路徑、確定皮膚進針點,進針點一般在經筋病灶點體表定位點旁開2～4 cm處,進針點既要避免射頻穿刺針在穿刺路徑上損傷重要的血管和神經,又要便于超聲引導操作。常規消毒、鋪巾,取適量0.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H37022147)局部麻醉,取20 G(頭端裸露5 mm、長100 mm)射頻針(西安滅菌消毒設備制造公司)在超聲引導下平面內進針,抵達確定的針刺靶點后,射頻電極針一端連接射頻控溫熱凝儀(XJ-03,西安滅菌消毒設備制造公司),先后給予電流頻率50 Hz、電壓1.0～1.5 V的感覺刺激及電流頻率2 Hz、電壓1.0～1.5 V的運動刺激,在不引起肌肉抽動和感覺異常的情況下,認定射頻穿刺針裸露端不靠近神經。先施行脈沖射頻治療,溫度42℃,脈寬20 m,頻率2 Hz,持續時間120 s,然后實施射頻熱凝治療,溫度50℃,持續時間50 s[12],見圖2。若射頻穿刺針尖位于關節腔內,則只實施脈沖射頻治療。脈沖射頻治療中,若脈沖電誘發患者不能忍受的劇烈疼痛,則小幅度調整針尖的位置,以患者可耐受為度,且在射頻熱凝之前需再次行感覺和運動刺激,確保穿刺針不靠近神經。治療結束后,依次拔出射頻電極針和射頻穿刺針,按壓止血3 min,針眼無出血后予無菌敷貼覆蓋。囑患者治療部位72 h內禁止污染,避免感染,依據需治療的經筋病灶點總數,每次治療4～8個點(可找到8個及以上治療點,若無,則取所找到的治療點分2次治療即可)。每周治療1次,共治療2周,均由同一組手術醫生完成。

圖1 經筋病灶點(左膝關次、左健胯次)的二維聲像圖

圖2 經筋病灶點(左膝關次、左健胯次)射頻時的二維聲像圖

2.2 電針組 給予常規電針治療。①取穴:參考《中西醫結合骨傷科學》中膝骨關節病針灸處方[13],并結合本科室治療KOA經驗用穴,以局部阿是穴為主,選取患側梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里、委中等。②操作方法:常規手法針刺得氣后,取3組針灸針(2根為一組)連通電子針療儀[SDZ-Ⅱ型,蘇州醫療用品廠有限公司,注冊證號蘇食藥監械(準)字2013第2270611號],設定為連續波,調節電流強度至患者可耐受同時有舒適感,治療時間20 min。每日治療1次,每周連續治療6次,治療2周,均由同一組針灸醫生完成。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分:指導患者根據其在平路上行走時的疼痛感覺在VAS評分尺上標出分值,0分表示無痛,10分代表難以忍受的劇痛。②8英尺行走試驗:選取無障礙場所,貼上兩段間距為8英尺(約合2.44 m)、長度為50 cm的警示磨砂地板膠帶,膠帶設為起止線,要求患者按平時速度從起點膠帶走到止點膠帶,用秒表記錄所需時間,測量2次,取較快一次作為結果進行分析,時間單位為“s”。③5次坐立試驗:選取高度為45 cm的無扶手椅子,患者端坐位雙手交叉抱于胸前,以最快的速度連續完成5次從端坐位到直立位的動作,并記錄從最初端坐動作到第5次直立位的時間,每個患者測試1次,時間單位為“s”,所有患者均用同一把椅子。④膝周軟組織張力:采用軟組織張力測試儀(JZL-Ⅲ型,天津明通世紀科技有限公司)測定,在髕上中軸5 cm處,張力儀垂直于皮膚表面,在均勻的加速度下測出力-位移曲線圖,使用分析軟件計算0.5 kg壓力時的軟組織位移數值[(L(0.5 kg)位移)]。位移數值越大提示軟組織張力越小。⑤不良反應發生情況:觀察記錄治療期間患者出現的暈針、疼痛加重、藥物過敏、血腫等不良反應。

3.2 療效評定標準 參考《中醫病證診斷療效標準》制定,治療后1個月評定。臨床治愈:主要癥狀消失,功能活動恢復正常;好轉:疼痛、腫脹等癥狀減輕,功能活動好轉;無效:疼痛、腫脹等癥狀無變化,功能活動無改善[14]。總有效率＝(臨床治愈例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用IBM SPSS Statistcs 23統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料采用中位數(下四分位數,上四分位數)[M(P25,P75)]表示,采用非參數檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者VAS評分低于治療前,且射頻組低于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點視覺模擬評分法評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(2)8英尺行走試驗時間比較 治療前,兩組患者8英尺行走試驗時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者8英尺行走試驗時間短于治療前,且射頻組短于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點8英尺行走試驗時間比較(s,±s)

表2 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點8英尺行走試驗時間比較(s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前時間 治療后時間 治療后1個月時間射頻組 30 2.98±0.34 2.26±0.15△▲ 2.23±0.15△▲電針組 30 2.94±0.15 2.32±0.13△ 2.35±0.12△

(3)5次坐立試驗時間比較 治療前,兩組患者5次坐立試驗時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者5次坐立試驗時間短于治療前,且射頻組短于電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點5次坐立試驗時間比較(s,±s)

表3 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點5次坐立試驗時間比較(s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前時間 治療后時間 治療后1個月時間射頻組 30 15.20±3.5012.31±2.06△▲ 12.17±1.33△▲電針組 30 15.16±3.5313.50±2.36△ 13.34±1.86△

(4)L(0.5 kg)位移比較 治療前,兩組患者L(0.5 kg)位移比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者L(0.5 kg)位移多于治療前,且射頻組多于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點0.5 kg壓力時的軟組織位移值比較(mm,±s)

表4 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者各時間點0.5 kg壓力時的軟組織位移值比較(mm,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前位移 治療后位移 治療后1個月位移射頻組 30 5.41±0.78 6.53±0.84△▲ 6.35±0.82△▲電針組 30 5.35±0.87 5.93±1.09△ 5.84±0.94△

(5)臨床療效比較 治療后1個月,射頻組總有效率為93.3%(28/30),高于電針組的83.3%(25/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組單膝早中期膝骨關節炎患者治療后1個月臨床療效比較

(6)不良反應發生情況比較 電針組未出現明顯不良反應,射頻組有12例患者出現治療部位不同程度脹痛,經休息后第2日癥狀明顯緩解或消失,可能為射頻針刺術后針感太強所致。

4 討論

現代醫學認為,KOA的病程是肌骨失衡,整個關節平衡狀態被打破,功能失調及失調后自我修復的動態進程,為肌肉、韌帶、滑膜、軟骨、軟骨下骨等多因素病理改變共同作用的結果[15-16]。KOA屬于中醫“筋痹”“骨痹”范疇,中醫認為其病變規律為先筋后骨,經筋病變貫穿于KOA整個發病進程[17]。經筋理論認為,力通過經筋作用于骨,下肢經筋病變必然導致下肢生物力學的改變,日積月累會導致膝關節病變,而膝關節長期病變亦會加劇膝關節的下肢力線改變,使髖、膝、踝周的經筋產生代償,出現經筋病灶點,進而加重膝關節的癥狀,形成惡性循環[18]。肌筋膜鏈理論認為,肌筋膜鏈任何一處持久拉力都可能導致整體結構的失衡[19]。上述觀點和理論為KOA的診治提供了新思路,本研究在經筋理論指導下采用射頻針刺治療KOA時,兼顧膝關節局部和下肢髖、膝、踝整體,以期通過調節下肢生物力學平衡,達到緩解患者疼痛,改善膝關節功能,提高生活能力的目的。

電針是中醫治療KOA的重要方法,剛嘉鴻等[20]研究證實,電針治療早中期KOA療效優于美洛昔康,電針可緩解膝周軟組織痙攣,降低膝周肌肉張力。王會麗等[21]認為,電針可緩解肌肉痙攣,促進局部代謝和血液循環,從而有利于局部致痛物質的吸收。電針是本科室治療KOA常用且成熟的手段,為了評價經筋整體辨證下超聲引導射頻針刺治療早中期KOA的療效,本研究選用了電針治療作為對照。

研究證實,脈沖射頻產生的高電場可降低傳導痛覺的C纖維的興奮性,可抑制突觸的痛覺傳導功能和與KOA疼痛密切相關的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β、IL-6β等促炎細胞因子的生成[22]。射頻熱凝治療可破壞傳導痛覺的神經纖維、抑制興奮性纖維和突觸傳遞、抑制局部炎癥細胞,從而促進骨骼肌損傷的修復愈合[23]。高頻超聲具有無創、分辨率高、實時動態、重復性好等優點,目前已經廣泛應用于肌肉骨骼系統疾病的診斷和治療[24]。本研究中高頻超聲聲像可實現經筋病灶點的精準定位和定性,且超聲可視引導下對經筋病灶點的精準針刺,可實現經筋病“針至病所”的治療原則[25]。

本研究結果顯示,兩組患者治療后、治療后1個月的VAS評分、8英尺行走試驗時間、5次坐立試驗時間明顯低于治療前,射頻組明顯低于同期電針組,治療后1個月射頻組總有效率高于電針組。研究表明,軟組織張力升高是引起疼痛的重要原因,肌肉痙攣可造成局部張力升高,牽拉血管和末梢神經引起疼痛[26]。本研究結果顯示,射頻針刺和電針均能降低膝周軟組織張力,治療后、治療后1個月射頻組膝周張力明顯小于電針組。

本研究證實,經筋整體辨證下超聲引導射頻針刺治療早中期KOA療效優于電針,但射頻治療后可能出現治療部位脹痛不適的癥狀,治療前需向患者說明。本研究尚有許多不足之處,如樣本量不大,缺乏治療后1年以上的遠期療效觀察,后續研究將進一步完善。射頻針刺屬于微創治療,具有損傷較小、禁忌證少、安全精準、可多次治療、臨床療效可靠等優點,但是需要投入昂貴的彩色超聲診斷系統和射頻溫控熱凝儀,且手術醫生需要接受肌骨超聲和射頻治療的專業培訓,這些因素在一定程度上限制了該技術在基層醫療機構廣泛推廣應用。