原發性高血壓伴舒張期心力衰竭患者血清鈣調神經磷酸酶表達水平與心室重塑的相關性

李慧娟 楊文 王要鑫 劉潔云 張帥 秦雷

(開封市中心醫院，河南 開封 475000)

心力衰竭是所有器質性心臟病發展的最終階段，治療手段有限且致死率高，因而早期識別及干預顯得尤為重要；舒張期心力衰竭又稱為左室舒張功能不全(LVDD)，也是射血分數(EF)保留的心力衰竭(HFpEF)。盡管患者的左心收縮功能是正常的，卻是患者心力衰竭發展的早期階段和獨立危險因素，臨床上往往不能夠有效識別及采取干預措施而造成疾病的進展及逐步惡化〔1，2〕，早期識別從而啟動最早的措施，可以大大降低慢性收縮期心力衰竭的發生。目前對于LVDD的臨床研究相對較少。動物實驗研究〔3〕顯示通過心臟彩超檢測自發性高血壓大鼠的左室舒張功能，同時心肌組織鈣調神經磷酸酶(CaN)表達升高，經治療左室舒張功能改善后CaN 表達下調，提示CaN 與LVDD 疾病進展有關聯；然而目前尚未有臨床實踐探討血漿CaN 水平與LVDD，本文擬對血漿CaN 水平與患者左室舒張功能超聲參數的相關關系進行分析。

1 對象與方法

1.1資料收集 2017年8月至2018年8月在開封市中心醫院心內科病房住院并診斷為原發性高血壓的患者110例；同期在醫院體檢科體檢的健康人群62例，兩組均資料齊全。本試驗遵循赫爾辛基宣言中有關臨床試驗研究的規定。入組患者均鑒定知情同意書、自愿參加本研究，本研究經開封市中心醫院倫理委員會批準通過。

入選標準：符合高血壓診斷標準：依據2018年《中國高血壓指南》中非同日測量3次血壓值收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，且確診高血壓史在3年以上，高血壓分級中在2～3級的高危或很高危組；同期入選無高血壓的健康體檢者。排除標準：急性冠脈綜合征、近期手術、創傷、感染、類風濕關節炎、腫瘤性疾病、紅細胞增多癥、慢性溶血、貧血、妊娠、嚴重肝腎功能不全、骨骼肌損傷和神經元發育異常等。通過心臟彩超檢測心臟舒張和收縮功能，分析血漿CaN 水平與舒張功能超聲參數的相關關系。入選體檢者均已排除器質性心臟病及影響心功能的全身性疾病。

1.2觀察指標 (1)兩組年齡、性別比例、體重指數、糖尿病、LDL-C水平、吸煙史等基線資料水平。(2)入院時或體檢時的各項常規檢查指標及其他檢查指標：肌酐清除率、血紅蛋白、紅細胞計數、血小板計數、肝功能、血糖、纖維蛋白原等濃度指標兩組均在正常范圍內。

1.3心臟彩超評價 所有參與者安靜狀態下的心臟超聲檢查：使用GE公司Vivid E9高頻彩色多普勒超聲顯像儀，EchoPac工作站行圖像分析，M5S-D 探頭(頻率2.0～4.5 MHz)及同步心電圖。記錄二尖瓣流入道舒張早期和晚期最大峰值流速(E 峰、A 峰);于二尖瓣前葉瓣環處采集組織多普勒圖像，記錄二尖瓣前葉瓣環運動速度(E′峰、A′峰)，同步心電圖記錄心率變化。測量及計算 EF、二尖瓣血流 E 峰減速時間(DT)、等容舒張時間(IVRT)、E/A 比值，E′/A′比值和E/E′比值。以上數據均測量 3個心動周期，取平均值。

1.4CaN 和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 分別抽取兩組患者肱靜脈血5 ml置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，4℃條件下以3 000 r/min 離心20 min，取上清用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)按試劑盒說明書檢測血漿CaN和NT-proBNP 濃度。試劑購自上海文樂生物技術有限公司，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5實驗偏倚的控制 采用同一檢查設備，指定超聲科專人操作；測量相關試驗數據，STI分析圖像選取時兩位經驗豐富的超聲科診斷醫師分析，必要時重復檢測2～3次，取其平均值，防止測量性偏倚誤差。

1.6數據分析 采用SPSS17.0 統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗、多元線性逐步回歸、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1兩組基線臨床資料的比較 原發性高血壓組與健康對照組年齡、性別比例、體重指數、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-C水平、吸煙史、腦卒中、血小板、慢性腎臟病、E/E′、DT、IVRT、心率〔(80.50±7.54)次/min vs (78.26±8.02)次/min，t=4.089,P=0.160〕等差異無統計學意義(均P>0.05)。原發性高血壓組E/A、E′/A′、CaN 和NT-proBNP水平均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析對原發性高血壓患者各參數進行多元線性逐步回歸分析，當以血清CaN濃度為因變量時提示，CaN可以納入NT-proBNP、E/A、E/E′和E′/A′的線性方程中。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 血漿CaN 水平與左室舒張功能超聲指標的多元線性逐步回歸分析

2.3血漿CaN 水平與其他參數的相關性分析 提示體重指數、收縮壓水平、NT-proBNP 和IVRT 與高血壓組患者血漿CaN 濃度正相關(r=0.579，P<0.01;r=0.652，P<0.01;r=0.872，P<0.01;r=0.675，P<0.05)，E/A 和E′/A′ 與高血壓患者CaN 濃度負相關(r=-0.875，P<0.01;r=-0.725，P<0.01)，HR、EF、E/E′ 和DT 與高血壓組患者血漿CaN 濃度不相關。以上參數與健康對照組CaN 水平均不相關。

3 討 論

本研究初步提示了患者血漿CaN水平與左室舒張功能的超聲指標相關性良好，CaN 水平有望成為評價左心室舒張功能的生物標志物，對反映早期心力衰竭期心力衰竭的程度具有重要意義。CaN 是人腦內產生的的有鈣和鈣調素調控的一種磷酸酶〔4〕，后來的實驗〔5,6〕標明CaN 在心臟中廣泛分布，當心室重構時表達明顯增多，CaN參與了早期心衰時心室細胞及組織再塑的病理生理過程，并且促進了心臟結構改變、功能改變、心力衰竭的一系列病理過程。高血壓是目前引起病理性心臟肥厚、早期結構性心臟病、LVDD的最主要疾病之一，是中青年患者左心舒張功能減退的重要病因，長期高血壓患者并發LVDD的人數可能達總人數的50%以上〔7〕，LVDD最早表現為左室充盈壓減低，舒張早期的抽吸功能減低，包括主動松弛能力下降，心室壁應變力下降、室壁僵硬，超聲心動圖因其無創、簡便、重復性好、價格低廉等優勢，是目前臨床上普及率最高的評價左室舒張功能的檢查方法〔8〕。根據美國超聲心動圖學會(ASE)和歐洲心血管影像協會(EACVI)2016 年聯合更新發布的超聲心動圖評估左室舒張功能建議指南，通常采用脈沖多普勒血流頻譜聯合組織多普勒以提高舒張功能不全的檢出率，涉及的評價參數包括E/A，E′/A′，E/E′，DT 和IVRT 等〔9,10〕。而心臟超聲心動圖可能收到患者心率、儀器型號及操作者的技術水平等諸多因素的影響而存在一定的誤差，如能結合病史、臨床癥狀及化驗室敏感的血清學指標進一步反映、評估左室舒張功能，其指導價值更強、更精準。但以血漿CaN 評估左心舒張功能不全的臨床界值及95%的置信區間仍需要多中心大樣本量的進一步深化研究以得出更可靠、循證證據更充分的結論，超聲E/A值可能存在心室限制性充盈等因素的影響，原發性高血壓伴心超提示LVDD的患者，血清中CaN及NT-proBNP 濃度及對照組明顯升高，相關分析結果〔11～14〕表明血漿CaN水平與患者體重指數、血壓、NT-proBNP水平、二尖瓣血流E峰減速時間、E/A 和E′/A′ 相關性良好，而多元逐步回歸分析提示CaN 能夠納入NT-proBNP、E/A 和E′/A′的線性方程中，提示血漿CaN 或可以作為評價LVDD 的血清學指標。當高血壓患者出現左室舒張功能不全時心臟病理學主要征象為心肌細胞肥大和心肌間質出現纖維化，大量實驗〔15～17〕已證實CaN 參與了心肌細胞肥大和心臟成纖維細胞增殖等病理過程，提示CaN參與了左心房、心室、重構過程，介導了左心舒張功能心力衰竭的發展進程。

目前可以反映左心室舒張功能的影像檢查有創的檢查心導管造影；還包括無創的放射性核素左室造影、單光子發射計算機斷層成像技術(SPECT)、心臟磁共振(CMR)及超聲心動圖等。猶如在血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描成像(OCT)、冠脈血流儲備分數(FFR)等作為重要補充的前提下，冠狀動脈造影至今仍是評價冠狀動脈血管的金標準，心導管技術是評估心室舒張功能的“金標準”，精確測量心室舒張期壓力變化繪制壓力容積曲線，計算出等容舒張期左室壓力下降最大速率和左室舒張時間常數，但由于操作屬于有創侵入檢查而使臨床應用受到限制，不能被患者接受、亦不能廣泛普及；而放射性核素左室造影、SPECT 和CMR 相對復雜且價格高昂，基成醫院難以床普及。本研究提示CaN水平與心臟超聲左室舒張功能參數具有較好的相關性，可以結合指導臨床。