老年急性腦卒中后焦慮抑郁共病狀態與血清因子水平的關系

王璐 李利 王國玉 李偉 王浩宇 王義圍

(承德醫學院附屬醫院 1老年病科，河北 承德 067000；2承德市中心醫院重癥醫學科；3承德醫學院附屬醫院放射科)

老年腦卒中后患者除了有軀體癥狀外，常伴有各種心理和情緒障礙，其中腦卒中后抑郁和腦卒中后焦慮是最常見的紊亂〔1〕。老年腦卒中后焦慮抑郁共病(PSCAD)是指同一腦卒中患者存在的抑郁和焦慮癥，其特征是一種情緒障礙，如精神不振，甲狀腺功能減退的活動，遲鈍的思維功能〔2,3〕。近年來，隨著社會的老齡化人口和心腦血管疾病的高發病率，PSCAD逐年增加，嚴重影響患者的康復。腦卒中后焦慮、抑郁狀態與中樞神經遞質功能異常有關，然而關于其作用機制依然不明確〔4〕。關于其相關因素的研究亦較少，目前老年缺乏急性腦卒中后焦慮抑郁早期臨床生化預測因子，尚缺乏大量臨床實驗來證實。本研究探討老年急性腦卒中后PSCAD狀態與血清相關因子的相關性，以獲得早期發現此病的預測因子。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年6月在承德醫學院附屬醫院診治的200例老年急性腦卒中患者為研究對象，根據入選患者的一般資料及化驗室、影像學檢查資料，按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔5〕及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔5〕測評得分劃分為兩組，PSCAD組74例(37.00%)，非PSCAD組126例(63.00%)。納入標準：①符合第18次中國腦血管病大會2018會議紀要中腦血管病診斷標準〔6〕者，且經頭部CT和MRI影像資料確診；②焦慮、抑郁狀態符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)〔7〕和第十一版國際精神疾病分類(ICD-11)診斷標準〔8〕者；③發病至入院時間≤7 d，無明顯的言語障礙者；④所有患者及其家屬簽署知情同意書，通過醫院倫理委員會批準。排除標準：①腦血管畸形、腦部腫瘤、腦外傷或其他顱內疾病者；②中樞神經系統感染者；③精神障礙疾病史或家族史者；④合并嚴重心、腦、腎疾病者；⑤伴有嚴重意識障礙,不能配合檢查者。

1.2方法與相關指標標準 由課題組成員對患者臨床資料進行收集、整理，數據一人錄入，一人核對，收集資料包括患者性別、年齡、既往用藥史、吸煙史(≥185支/年)、飲酒史(適量飲酒每周≤200 ml乙醇；酗酒每周>700 ml乙醇，連續>5年)、既往病史、糖尿病〔空腹血糖>7.1 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高血壓(收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg)及高脂血癥〔總膽固醇(TC)>5.17 mmol/L、三酰甘油(TG)濃度>2.3 mmol/L〕水平等。采用西門子公司提供的3.0 T MRI，選擇T2液體衰減反轉回復序列(FLAIR)、T2加權成像序列，記錄病變部位，分為左半球、右半球、雙側半球、腦干、小腦情況。為了確保診斷的一致性，由影像科及臨床兩位經驗豐富的醫生共同閱片。所有患者入院時由同一名受過專門培訓的專業醫生進行量表測定，為了避免疲勞、緊張、恐慌或生物節律對情緒的影響，檢查均于13時～16時進行，量表測定于入院后2 w內完成。參考CCMD-3〔7〕、ICD-10〔8〕的相關標準，以HAMD≥17分〔5〕、HAMA≥14分〔5〕作為PSCAD的診斷標準。(1)HAMD包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作與興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕癥、自知力共17項，每項0～4分，總分為各項累和，評分越高表明癥狀越嚴重。HAMD可歸納為焦慮/軀體化、體重減輕癥、認識障礙、阻滯、睡眠障礙等五類因子結構。(2)HAMA包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶或注意障礙、抑郁心境、肌肉系統癥狀、感覺系癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、生殖系統癥狀、自主神經系統癥狀、會談時行為表現共14項，每項0～4分，總分為各項累和，評分越高表明癥狀越嚴重。HAMA可歸納為軀體性與精神性焦慮等二類因子結構。(3)社會支持評定量表〔9〕：包括主觀支持、客觀支持與支持利用度3個維度共10個條目，總分為以上3個維度之和，評分越高表示社會支持越好。(4)應付方式問卷〔10〕：包括解決問題、求助與合理化三項積極應對方式與自責、退避與幻想三項消極應付方式共六項分量表，合計62道題目。總分為各項累和，評分越高表明應付方式越多。

所有患者于入院后第2天清晨，于空腹時抽取患者肘靜脈血5 ml，分離血漿，采用熒光偏振免疫法檢測血同型半胱氨酸(Hcy)水平，其中高Hcy血癥(HHcy)>15 μmol/L。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-23、IL-6、IL-1β；采用熒光分光光度計法測定血清單胺類遞質去甲腎上腺素(NE)、鹽酸多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)。相關試劑盒(購自北京全式金生物技術有限公司)，嚴格按照說明書進行操作。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、婚姻、病灶部位、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中史、居住地等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而PSCAD組HHcy、文化程度(文盲或初級教育、中等教育)、月經濟收入(≤4 000元/人)均明顯高于非PSCAD組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

2.2兩組HAMA、HAMD、社會支持及應付方式評分比較 PSCAD組HAMA(軀體性焦慮、精神性焦慮)、HAMD(焦慮/軀體化、體重、認識障礙、阻滯、睡眠障礙)評分均明顯高于非PSCAD組，而社會支持的各項指標評分均明顯低于非PSCAD組，應付方式中消極應對明顯高于非PSCAD組，積極應對明顯低于非PSCAD組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組HAMA、HAMD、社會支持及應付方式評分比較分)

2.3兩組血清單胺類遞質水平比較 PSCAD組DA、NE、5-HT水平均明顯低于非PSCAD組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組血清炎性因子水平比較 PSCAD組TNF-α、IL-23、IL-6、IL-1水平均明顯高于非PSCAD組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清單胺類遞質及炎性因子水平比較

3 討 論

老年腦卒中后情感障礙病因復雜，影響因素多，目前尚無明確的結論，但與生物學因素和社會心理學因素有關〔11，12〕。張曉春等〔13〕探討腦卒中后情感失禁(PESI)的發生率及其相關危險因素，也表明腦卒中后情感失禁是腦卒中患者的常見情感障礙。本研究結果提示一些關鍵的生物學因素和社會心理學明顯影響老年腦卒中患者的抑郁與焦慮情感〔14〕。故在臨床治療過程中，應加強老年腦卒中后焦慮抑郁的社會、臨床關注程度，減少老年急性腦卒中患者的住院時間、減少住院經費，也是十分重要的。

近年來，隨著社會老齡化人口和心腦血管疾病的高發病率，老年PSCAD逐年增加，嚴重影響患者的康復。流行病學調查顯示，中國PSCAD的患病率約為26.83%，本研究老年腦卒中后PSCAD的發生率為37.00%，這可能由于診斷標準，評估工具，研究小組等的差異，PSCAD的發病率在國內和國際研究中的報道不同〔15〕。老年PSCAD的病因除了心理因素，與神經解剖學和神經遞質水平的變化也存在明顯相關性。老年患者總是難以忍受的神經功能變化，如偏癱，失語，吞咽困難。因此，伴隨著經濟狀況、家庭和社會地位的多樣化變化，患者恢復相對緩慢，極大地影響了老年患者的抑郁和焦慮狀態的心理狀態〔16〕。此外，腦卒中還導致患者腦組織的結構性損傷，從而導致情緒調節環的損害或影響NE能和5-HT能通路的系統調節〔16〕。上述過程可導致NE和5-HT的水平低，從而導致抑郁和焦慮，被認為是抗焦慮或抗抑郁藥物應用的最重要的理論基礎之一。單胺類神經遞質和神經細胞因子的合成、釋放、攝取、降解及相關炎性細胞因子水平的異常在PSD的發生過程中扮演著重要的角色。焦慮、抑郁障礙均與中樞神經遞質NE、5-HT功能障礙有關，中樞缺乏5-HT、NE能引起抑郁；而焦慮則與NE和5-HT亢進有關，DA、NE、5-HT在腦中存在相互聯系。本研究結果提示急性腦卒中后老年PSCAD的發生與破壞了NE和5-HT能神經通路，使NE、5-HT、DA的減少有關〔17,18〕。HHcy可促進氧自由基生成，誘導慢性炎癥反應，促進炎性因子生成及釋放，加重血管內皮損傷，是評估腦卒中患者病情嚴重程度的關鍵指標〔19〕。TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1是與老年PSCAD發生密切相關的炎性因子，當TNF-α水平上升，可快速激活炎性反應，放大炎性因子的瀑布效應，加重病情；IL-1吸引中性粒細胞，引起炎癥介質釋放，IL-6在動脈內膜炎性細胞募集與急性期反應蛋白大量合成的中發揮突出的作用，激活急性期炎性反應并促進相關細胞分化，且與5-HT神經通路的功能有關，增加患者抑郁癥風險；而IL-23能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺軸的炎性因子，可介導抑郁癥的進展〔20,21〕。本研究結果提示相關的炎癥因子水平上升可能是加重急性腦卒中后患者的焦慮、抑郁，甚至PSCAD狀態。

綜上所述，經濟收入、HAMA、HAMD評分、社會支持、應付方式可能是老年急性腦卒中PSCAD患者的影響因素，同時老年PSCAD患者的血清單胺類遞質水平DA、NE、5-HT及炎性因子TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1水平明顯高于老年非PSCAD患者，以上因子可能是促進腦卒中后患者進展為老年PSCAD的因素。本研究不足為研究樣本數量有限，沒有詳細對不同病灶部位患者、腦卒中病情程度進行詳細的劃分進行深入的比較來研究那些影響因素的相關性更大。