3D-DSA技術支持下支架取栓術對老年急性腦梗死患者的療效

陳美丹 張帆 張茂 趙軍 陳日玉

(海南省人民醫院 海南醫學院附屬海南醫院 1放射科介入室，海南 海口 570311；2神經介入科)

腦卒中作為我國傷殘調整壽命年的主要疾病，位居我國農村居民死亡原因第一位，城市居民死因第三位，主要受累人群為老年人〔1〕。腦梗死即缺血性腦卒中是老年人腦卒中的主要亞型〔2〕，高達5%的老年人患有腦梗死，是我國老年人致死致殘的主要病因之一〔3〕。支架取栓術作為血管內治療的主要手段，一直被指南推薦為急性腦梗死的標準治療方法，2018年我國腦卒中診治指南進一步升級了血管內治療的推薦等級，且將血管內治療的適應人群由腦梗死6 h以內的患者放寬至腦梗死6 h以上的部分患者〔4〕。數字減影血管造影(DSA)是目前支架取栓術的主要輔助神經介入手段，然而，傳統術中二維(2D)-DSA成像存在透視可見度不理想及術中定位不準確的缺陷，與其相比，三維(3D)-DSA大大減少了偽影，且不要求最佳投影，因為重建模型可以在任意方向上旋轉〔5〕。此外，研究表明，3D-DSA在評估血管形態方面優于傳統的2D-DSA〔6〕。本研究擬探討3D-DSA技術支持下支架取栓術對老年急性腦梗死患者的療效。

1 資料與方法

1.1資料 選取2018年1月至2020年1月海南省人民醫院收治的急性腦梗死患者120例，納入標準：根據我國醫學會神經病學分會的2018年腦卒中診斷治療指南診斷為缺血性腦卒中；年齡>60歲；為首次發病，血管內治療時間距發病<6 h；血壓<180/100 mmHg；無凝血功能障礙或近期大手術史。排除標準：近3個月內有顱腦外傷或心肌梗死病史；存在DSA禁忌證；存在急慢性感染；合并腦出血；合并嚴重臟器功能損害；存在活動性出血或嚴重創傷；伴有其他神經系統疾病者。采用系統抽樣法分為對照組和實驗組各60例，對照組男31例，女29例，平均年齡(63.5±5.4)歲；實驗組男30例，女30例，平均年齡(64.8±4.9)歲；兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準且所有患者簽署書面知情同意書。

1.2治療方案 對照組予阿替普酶0.9 mg/kg或尿激酶100萬IU靜脈推注溶栓+傳統2D-DSA引導支架取栓術治療，實驗組在靜脈溶栓基礎上使用3D-DSA引導支架取栓術，3D-DSA 使用Philips FD20儀器：將C臂圍繞受試者頭部縱軸進行旋轉采集，C臂旋轉角度為240°，速率為58.5°/s，影像采集頻率4～6 f/s，采用碘佛醇370 mgI/ml作為造影劑，流速4～6 ml/s，注射對比劑速率為3～4 ml/s，注射總量15～20 ml，時間持續4.1 s，曝光延時1.5～3.5 s。將旋轉采集的數傳輸至3D-RSA工作站進行處理，首先建立3D血管樹結構模型，然后在阻塞血管的基礎上調整矩陣和容積尺寸進行2～3次重建，以使三維影像呈現較強的立體感，為獲取理想的血管造影圖像，在直方圖功能面板上對滑桿控制器進行調整。使用3D-RSA的測量工具對受累血管的閉塞嚴重程度進行評估并模擬支架置入。自動選擇模式以呈現最佳的血管投影角度并再次造影獲取呈現效果最佳的圖像。支架取栓術在局部麻醉下，經右側股動脈穿刺導入動脈鞘，直至閉塞責任血管，通過導絲引導導管進入，延長導管置入支架，撤回導管后通過支架取出血栓，造影確認無誤后撤回支架，再次造影明確取栓成功后撤回動脈鞘，縫合切口敷料覆蓋加壓包扎。24 h后復查頭顱CT排除顱內出血后予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司國藥準字J20171021)100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，如有顱內出血則禁用抗血小板藥物，應用常規腦神經營養抗水腫降顱壓藥物對癥支持。

1.3觀察指標 記錄患者入院時、治療24 h后、治療3 d后美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS評分是最常用的評估患者神經功能受損及恢復情況的腦卒中評分量表，包括意識、語言、運動感覺等11個方面，總分42分，分數越低說明患者神經功能缺損越嚴重。血管再通情況：完全灌注及部分灌注視為血管再通，并根據NIHSS評分評估患者治療效果：治療24 h后NIHSS評分下降>6分為顯效，3～6分為有效，<3分為無效，總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。比較兩組殘余血管閉塞情況、顱內出血情況，且隨訪患者治療3個月后的病死率。

1.4統計方法 使用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確性檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 實驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.09,P=0.04)，見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%),n=60〕

2.2兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組入院時NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后24 h及3 d實驗組NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較分，n=60)

2.3兩組血管再通情況比較 實驗組總再通率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.66,P=0.03)，見表3。

表3 兩組血管再通情況比較〔n(%),n=60〕

2.4兩組預后情況比較 實驗組治療后殘余血管閉塞≤30%高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組顱內出血率、3個月內病死率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組預后情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

DSA是目前實現腦血管結構可視化的標準方法〔7〕。3D-DSA的原理是從對比增強的圖像中采用數字計算技術減去非穿透增強的掩模圖像，用以獲得沒有顱骨等組織重疊的血管3D圖像。與傳統的2D-DSA檢查相比，3D-DSA具有分辨率高、檢查時間短、造影劑用量少的特點，特別適合于血管成像，特別是在血管解剖結構復雜的情況下，3D-DSA可提高醫生對血管病變及其與鄰近血管結構空間關系的理解〔8～10〕。

在腦梗死支架取栓術中，3D-DSA有巨大優勢，首先，其對于腦血管解剖結構的清晰顯示能幫助介入科醫師迅速準確定位到責任血管且選取最佳圖像，使責任血管與射線垂直，而其曲度與增強器平行，從而獲得顯示血管形態的最佳角度且為臨床血管內治療提供最佳入路參考〔11，12〕；其次，3D-DSA能精準測量責任血管的閉塞程度及位置且模擬支架置入，從而輔助臨床醫師分析評估患者治療適應證且為其選擇合適的支架型號提供參考〔13，14〕；更重要的是，3D-DSA 能利用矢狀面觀察責任血管內部形態包括血栓的形態如扁平形、蕈傘形或環形，血栓的大小及其延伸長度，從而指導導管進入的路徑及其角度，幫助其順利到位，達到最佳血管再通效果，提高治療效果〔15，16〕。

本研究結果表明，3D-DSA相比2D-DSA更能提高支架取栓術的療效；3D-DSA引導下的支架取栓術相比2D-DSA短期神經功能恢復更為理想；3D-DSA相比2D-DSA能更好地實現術后血管再通，達到理想的手術結局；3D-DSA技術支持下的支架取栓術還有待后續樣本量更大、隨訪時間更長的研究進一步確認其遠期療效。

綜上，3D-DSA技術支持下支架取栓術對于老年急性腦梗死患者有較好的血管再通率，可有效恢復患者神經功能。