Gleason評分對穿刺活檢前列腺癌檢出率的價值

李天 堯凱 孫祥宙 江先漢 黃奕橋 劉一帆 謝清靈 殷羽飛 趙風進

(1廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科，廣東 廣州 510700；中山大學 2附屬腫瘤醫院泌尿外科 ；3附屬第一醫院泌尿外科)

前列腺癌(CRPC)是男性多見的臨床惡性腫瘤，在歐洲的發病率極高，每年約有200多萬，亞洲國家的發病率比美國低。CRPC是男性的主要癌癥類疾病，約占男性癌癥疾病的10%。CRPC還有死亡率高的特點，因CRPC而死亡的患者約占總死亡人數的10%〔1,2〕。近年來隨著人口健康大普查、人類生活習慣的改變及人類進入老齡化的進程加快，我國CRPC的發病率呈現逐年遞增的現象，嚴重威脅著男性的生活質量和生命健康。前列腺穿刺活檢(PSA)術是目前臨床上確診CRPC的主要手段，是診斷CRPC的金標準。自上世紀80年代以來，經直腸超聲(TRUS)引導下的前列腺穿刺活檢術得到廣泛應用，該方法是前列腺術前取得病理診斷的主要手段，提高了CRPC的診斷符合率及鑒別診斷率〔3〕。本文旨在研究CRPC患者的危險因素及穿刺活檢PSA患者術后檢出率。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年5月至2019年1月在廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科接受CRPC穿刺活檢并行根治術治療的CRPC患者納入124例，年齡45～80歲，平均(65.4±6.7)歲。按照PSA值、Gleason評分和臨床分期將患者分為低危29例、中危36例、高危59例，其中低危：PSA值<10 ng/ml，Gleason評分≤6分，臨床分期為T1c、T2a；中危：PSA值為10～20 ng/ml，Gleason評分為7分，臨床分期為T2b；高危：PSA值>20 ng/ml，Gleason評分≥8分，臨床分期為T2c。納入標準：直腸指標發現前列腺結節，性質不明；PSA>4 ng/ml；確定前列腺腫瘤組織模型，以便確定治療方案；經檢查發現前列腺占位病變；CRPC治療后，需要評價療效者；患者已有轉移癌，臨床懷疑原發癌在前列腺；穿刺前無尿路感染、血尿、尿潴留、凝血異常及其他嚴重并發疾病；所有患者簽署知情同意書。排除標準：局部皮膚感染，凝血功能障礙等；應用抗雄激素藥物治療的患者；直腸急性炎癥或直腸腫瘤或息肉痔瘡；前列腺急性炎癥；已確診的CRPC患者。

1.2方法 使用的影像學檢查為TRUS檢查。該方法可發現典型前列腺外周帶的低回聲結節，并可初步判斷大小，目前廣泛應用于前列腺穿刺活檢。患者術前0.5 h靜脈滴注抗生素1次，并常規灌腸。穿刺時使用自動彈式活檢槍(美國Bard公司)，18G穿刺活檢針。患者左側臥位，先擴肛進行直腸檢查以確定前列腺大小位置并明確是否觸及結節，然后進行二維超聲檢查，掃描前列腺大小及有無結節，全部患者均在超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術。本研究采用4區12針或5區13針法，可在可疑病灶區域加穿1～6針。術后給予抗生素治療，注意觀察病情變化。記錄患者年齡、疾病性質、是否患有糖尿病、患者穿刺針數及患者是否加穿。

對兩組患者臨床病理特征及疾病資料進行比較，包括：年齡、PSA值、Gleason評分、臨床分期、前列腺總體積、身高、體重指數(BMI)、結節、結節大小、睪酮水平、是否接受輸精管結扎術、是否患有前列腺炎、首次遺精年齡、首次性生活年齡等重要指標。其中BMI<18.5 kg/m2表示消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2表示正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2表示超重，BMI≥28.0 kg/m2表示肥胖。對比高危、中危、低危患者的術后檢出率情況。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、方差分析檢驗Logistic回歸分析，Kaplan-Meier 生存曲線分析。

2 結 果

2.1CRPC圖譜 將CRPC患者癌細胞進行顯微觀察，顯示CRPC細胞表現為高分化，腺泡較規則，排列擁擠，由單層上皮細胞構成，外層基底細胞缺如，可見較明顯核仁。見圖1。

圖1 CRPC細胞(HE，×200)

2.23組CRPC患者一般資料分析 三組年齡、PSA值、Gleason評分、臨床分期、前列腺總體積、BMI、結節、結節直徑、睪酮水平、是否接受輸精管結扎術、是否患有前列腺炎、首次遺精年齡、首次性生活年齡差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3單因素指標分析 3組前列腺增生例數、糖尿病例數、平均穿刺針數、加穿例數差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。前列腺穿刺方式多采用4區12針或5區13針法，發現可疑病灶則加穿1～6針，總穿刺針數為8～19針。

2.4Logistic多因素回歸分析穿刺活檢 對前列腺穿刺活檢術后并發癥的影響因素進行Logistic多因素回歸分析，對影響因素進行賦值：以年齡(≥60歲=1，<60歲=0)、前列腺是否增生(是=1，否=0)、是否患糖尿病(是=1，否=0)、加穿針數(≥13針=1，<13針=0)、是否加穿(是=1，否=0)為因變量、以CRPC患者穿刺活檢術后否感染并發癥(感染并發癥=1，未感染并發癥=0)為自變量進行Logistic回歸分析，篩選出3個主要影響因素，依次為加穿針數、進行加穿、患糖尿病。見表3。

表1 3組一般資料比較〔n(%)〕

表2 3組單因素指標分析(n)

表3 Logistic回歸分析結果

2.5Logistic回歸分析CRPC的危險因素 以前列腺總體積(≤60 ml=0，>60 ml=1)、年齡(45～60歲=0，61～80歲=1)、臨床分期(T2c=0，T2b=1，T2a=2，T1c=3)、BMI(消瘦=0，正常=1，超重=2，肥胖=3)、結節(有=0，無=1)、X6結節直徑(≤1 cm=0，>1 cm=1)、睪酮水平(≤4 ng/ml=0，>4 ng/ml=1)、輸精管結扎術(有=0，無=1)、前列腺炎(有=0，無=1)、首次遺精年齡(≤12歲=0，13～18歲=1，>18歲=2)、首次性生活年齡(≤19歲=0，20～24歲=1，25～29歲=2，≥30歲=3)。以CRPC患者是否死亡為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，CRPC患者危險因素主要有年齡、BMI、前列腺炎；CRPC患者的保護因素有首次遺精年齡大、首次性生活年齡大(P<0.01)。見表4。

表4 相關因素Logistic回歸分析

2.6生存分析 高危CRPC患者的預后效果最差、Gleason評分越高CRPC患者的預后效果越差，都對患者預后產生影響。見圖2、圖3。

圖2 穿刺活檢與預后的關系

圖3 Gleason評分與預后的關系

2.7高危、中危、低危患者術后CRPC檢出率比較 高危組術后檢出率、死亡率明顯高于中危和低危患者(P<0.01)，見表5。

表5 3組術后CRPC檢出率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前，前列腺癌在我國的發病率呈逐年上升的趨勢，一般發于50歲以上男性。該病早期一般無臨床表現，但隨著腫瘤的不斷發展，會侵犯周圍組織，造成下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現尿潴留、尿失禁等，當發生骨轉移時，會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等〔4，5〕。因此，有必要建議疑似患者進行CRPC診斷〔6，7〕。診斷CRPC的主要檢查手段包括直腸指檢(DRE)、血清PSA、前列腺穿刺活檢〔8，9〕。經直腸超聲引導下穿刺活檢術作為定性診斷前列腺腫瘤的重要手段之一，為前列腺疾病提供了病理診斷依據〔10，11〕。

前列腺穿刺活檢術作為診斷CRPC的主要手段在臨床上已經得到廣泛的應用。盡管，目前該方法變得安全可靠，但仍會出現術后感染的問題〔12，13〕。近年來，有研究發現，前列腺穿刺后感染并發癥的發病率也有上升趨勢，如血尿、血便、血精，感染，疼痛，排尿困難等，分析可能與抗生素耐藥性增強有關。隨著人們生活水平的提高、醫療條件的改善及前列腺穿刺活檢術診斷CRPC的普及，有必要探討前列腺穿刺后感染并發癥發生的影響因素及處理措施〔14〕。

本研究表明，年齡為60歲以上的男性更易患CRPC，原因為老年患者身體素質降低，且部分老年患者直到癌癥晚期才被診斷出來，因此行穿刺活檢檢查極為重要〔15〕。BMI是影響CRPC發病的其中因素之一，BMI超重患者體內激素會發生變化，使患者增加病發CRPC的概率。臨床中前列腺炎與CRPC的表現極為相似，兩種疾病均會引起患者尿血、尿頻及尿痛等并發癥，因此部分CRPC患者被誤診為前列腺炎。前列腺炎是引發CRPC的主要危險因素，臨床采用CRPC穿刺活檢術，可提高CRPC檢出率，然后根據患者的PSA值與Gleason評分及臨床分期進行制定根治術，增加患者CRPC治愈率。

綜上，CRPC患者經TRUS檢查定位清晰，提高了腫瘤檢出率；而引發CRPC的主要危險因素與年齡、BMI超重、前列腺炎呈正相關性。研究表示，TRUS穿刺活檢結合CRPC臨床分級行根治術治療可提高患者預后，降低死亡率的發生。