溫經活血湯聯合艾灸對子宮腺肌病患者子宮體積與動脈血流的影響

凌愛華 趙維英

(東南大學附屬中大醫院江北院區婦產科，江蘇 南京 210043)

子宮腺肌病屬于雌激素依賴性疾病，可引發痛經、經期延長、經量增多、痛經等癥狀〔1〕。為改善子宮腺肌病患者各主要癥狀，可為患者采取手術、藥物、介入等療法，其中藥物療法最為常見。激素治療是子宮腺肌病常用藥物療法，激素的使用主要通過加速患者子宮內膜蛻膜化及萎縮，來延緩病情進展，但部分患者對激素治療的敏感性較差，即便是獲得短期治療效果，仍有較高復發風險，獲益仍不理想，且長期治療易引發毒副作用，遠期安全性較差〔2〕。因祖國傳統醫學具有的辨證論治、標本兼治等獨特優勢，越來越多地被用于臨床，包括傳統湯劑、中成藥制劑、艾灸等，其中艾灸在多種疾病中均有應用，該療法主要通過刺激患者經絡及腧穴，達到調和氣血、治療疾病的目的，在子宮腺肌癥中的應用價值已被證實〔3〕。溫經活血湯屬于自制湯劑，是在傳統溫經湯的基礎上進行加減后得到，具有活血、溫經等功效，已成為子宮腺肌病主要治療方劑，采用灌腸給藥效果確切〔4〕。因中老年子宮腺肌病病情相對頑固，結合艾灸與溫經活血湯在該疾病中的應用價值，本研究考慮將二者合用，觀察聯合方案對患者子宮體積及動脈血流的影響，以指導未來子宮腺肌病的合理中藥治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東南大學附屬中醫院2018年1月至2019年12月確診并接受治療70例子宮腺肌病患者，納入標準：①符合上述中西醫診斷標準；②經B超檢查可見子宮局限性隆起或均勻增大；③均為初次發病。排除標準：①入組前1個月接受過有關治療的患者；②合并子宮肌瘤(直徑≥1 cm)的患者；③皮膚存在感染及破潰，不能耐受艾灸的患者；④對本研究藥物存在過敏反應的患者；⑤妊娠或哺乳期患者。隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組年齡46～55歲；產次1～3次，平均(2.14±0.37)次；病程1～6年，平均(2.68±1.33)年。觀察組年齡45～55歲；產次1～3次，平均(2.31±0.28)次；病程1～5年，平均(2.56±1.41)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準 ①西醫診斷標準：符合《臨床診療指南——婦產科學分冊》〔5〕中有關診斷標準。并經B超檢查確診；②符合《中醫婦科學(第2版)》〔6〕中氣滯血瘀證，主癥：煩躁易怒或情志抑郁，經前、經期小腹刺痛或脹痛；次癥：經行不暢，胸悶不舒，經色黯紅有塊，肛門墜脹，經前、經期乳房脹痛，帶下量多，宮體壓痛；舌質紫黯，舌底絡脈迂曲或有瘀點、瘀斑，苔薄黃或薄白，脈澀或脈弦；以上主癥全部兼次癥2項即可確診。

1.3方法

1.3.1常規西藥 兩組均給予常規西藥治療，于患者月經第5～25天，給予地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，批準文號H20170221)口服，10 mg/次，2次/d。治療3個月。

1.3.2對照組 在常規治療基礎上給予艾灸治療，選用蘇州東邦醫療器械有限公司YZB/蘇0945-2014一次性針灸針。患者脫去衣物，取仰臥位，暴露針灸部位，消毒。右手持針身，取太沖、氣海、中級、地機、三陰交、關元穴，進針，刺入皮膚20～25 mm，得氣后留針20 min。留針過程中，在針柄上套小艾柱，從下端點燃，進行艾灸，3次/w。治療3個月。

1.3.3觀察組 在常規治療基礎上給予溫經活血湯聯合艾灸治療，艾灸治療措施同對照組。溫經活血湯方劑組成如下：益母草20 g，鱉甲、桂枝、熟地黃、小茴香、生白芍、赤芍、當歸各15 g，皂角刺12 g，香附、臺烏、焦蒲黃、沒藥、乳香、牡丹皮、大血藤、焦艾葉、吳茱萸、肉桂各10 g，炙甘草6 g。上述藥材于煎藥房進行煎制、裝袋，150 ml/袋。指導患者排空大小便，取右側臥位，拔除一次性輸液器針頭，與灌腸袋、導尿管連接。患者臀部抬高10～15 cm，將導尿管插入直腸，將藥液滴入，維持2 h/次，150 ml/次，1次/d。治療3個月，月經期間暫停治療。

1.4評價指標 分別于治療前、治療3個月后，對比兩組治療情況。(1)子宮相關指標：檢測并比較兩組子宮體積及子宮動脈血流阻力指數，于月經結束后3～5 d對患者進行經陰道超聲檢查，儀器選用采用德國西門子公司ACUSON系列Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀。計算子宮體積，采用不規則橢圓體體積計算公式計算子宮體積，子宮體積=π×1/6×長徑×前后徑×橫徑。探查宮頸內口水平兩側，取樣，取樣容積2 mm3，聲束與血流方向間角度<60°，檢測血流阻力指數(RI)。(2)月經情況：比較兩組痛經積分及月經量積分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔7〕中有關標準評估。痛經積分：通過15項癥狀評估：腹痛明顯計0.5分，腹痛難忍計1分，經期及前后小腹疼痛計5分，坐臥不寧1分，面色口白0.5分，冷汗淋漓1分，休克2分，影響工作學習1分，需臥床休息1分，用一般止痛措施疼痛暫緩解0.5分，用一般止痛措施疼痛不緩解1分，伴肛門墜脹0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴惡心嘔吐0.5分，疼痛在1 d以內0.5分，疼痛每增加1 d加0.5分；得分越高，患者痛經癥狀越嚴重。月經積分：月經量<80 ml計為0分，80～100 ml計為1分，101～150 ml計為2分，>150 ml計為3分；得分越高，月經量增多癥狀越嚴重。(3)比較兩組抗內膜抗體(EMAb)及腫瘤標志物糖類抗原(CA)125陽性率，采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度離心5 min，取血清，保存于-20℃環境下待測。選用賽默飛世爾公司提供的試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗檢測EMAb水平，采用放射免疫法檢測CA125水平，檢測操作按照試劑盒說明書進行。以CA125≥35 U/L作為陽性判定標準。其中EMAb的陽性判斷，采用南京華東電子集團醫療裝備有限責任公司生產的DG3022A型酶聯免疫檢測儀檢測，通過觀察EMAb在492 nm波長下的吸光度判斷，選取10例健康同齡女性，檢測EMAb在492 nm波長下的吸光度，以患者EMAb吸光度/陰性對照EMAb吸光度≥2.1作為陽性判定標準。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組子宮體積及子宮動脈RI比較 治療3個月后，兩組子宮體積均較治療前明顯縮小，子宮動脈RI均較治療前明顯降低，觀察組子宮體積明顯小于對照組，子宮動脈RI值明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮體積及子宮動脈RI比較

2.2兩組痛經積分及月經量積分比較 治療3個月后，兩組痛經積分及月經量積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組痛經積分及月經量積分比較分，n=35)

2.2兩組EMAb及CA125陽性率比較 治療3個月后，兩組EMAb及CA125陽性率均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組EMAb及CA125陽性率比較〔n(%)，n=35〕

3 討 論

子宮腺肌病的發病機制復雜，西醫認為，該病可能與內膜細胞侵襲、上皮化生、淋巴結播散、血管生成、甾體激素分泌異常等多種機制有關，患者可合并宮內節育器放置、人工流產史、妊娠所致內膜損傷等狀況〔8〕。手術被認為是子宮腺肌病相對理想的治療手段，實施切除術可迅速減輕患者病情、緩解臨床癥狀，患者術后復發率低，但手術的醫療費用較高，加之造成創傷較大，可能會影響患者生育功能，不被患者廣泛接受。除手術治療外，西藥在子宮腺肌病中也多有應用，常見孕激素類藥物。通過外源性補充孕激素，可改善促性腺激素釋放激素分泌，調節多種激素水平，對維持月經周期有較好效果，但長期用藥易增加乳腺癌發病風險，且可促進子宮內膜過度生長〔9〕。有關文獻指出，中醫治療子宮腺肌病有一定優勢，可有效減少患者月經量，改善其痛經癥狀，療效確切，且安全性高〔10〕。

祖國醫學中無子宮腺肌病的病名，根據其癥狀可歸屬為“痛經”、“髒瘕”范疇，患者素性抑郁，肝氣怫郁，而致氣滯，形成病理產物瘀血，阻塞經絡，經血運行受阻，瘀血于胞宮胞脈滯留，不通則痛，而致痛經；氣機不暢、氣滯血瘀，而致肝氣郁結，肝郁化火，熱擾沖任血海，經量增多，脈絡不通，則經期延長；其病機在于氣血不暢、氣滯血瘀，氣滯為標，血瘀為本，治療應以理氣行滯、溫經活血、散瘀止痛為原則〔11〕。本研究對照組采用艾灸療法，取多個穴位，其中氣海為元氣之海，與關元穴同屬于任脈，對兩穴進行艾灸可發揮健脾補腎、疏通經絡的功效；太沖為肝經原穴，艾灸太沖穴，可平肝熄火、平穩情志、理氣血，發揮鎮痛之效；艾灸中級穴可通經止帶、益腎興陽，改善痛經、月經不調等癥狀；地機主脾，三陰交為肝腎脾三經交匯之處，對兩穴進行艾灸可發揮祛瘀止痛的功效〔12〕。因此本研究兩組經治療后臨床癥狀改善，痛經積分、月經量積分均降低。而本研究觀察組加用溫經活血湯，療效更佳。溫經活血湯由多種中藥組成，方中益母草為君藥，味苦、辛，性微寒，歸膀胱經、心經、肝經，可祛瘀活血、調經；鱉甲味咸，性微寒，歸腎經、肝經，可散結軟堅；桂枝味辛、甘，歸肺經、心經、膀胱經，可平沖降氣、溫經通陽；熟地黃味甘，性微溫，歸腎經、肝經，可補血滋陰；小茴香散寒止痛；生白芍味苦、酸，性微寒，歸脾經、肝經，赤芍味苦，歸脾經、肝經，性微寒，兩者可發揮散淤活血之功；當歸味甘、辛，性溫，可補血調經、止痛；皂角刺味辛，性溫，歸胃經、肝經，可辛散溫通；香附味辛、微苦、微肝，歸三焦經、脾經、肝經，可解郁行氣，止痛調經；臺烏味辛、溫，歸膀胱經、腎經、肺經、脾經，可散寒溫腎、行氣；焦蒲黃味甘，歸心包經、肝經，可消瘀止血；沒藥味苦，歸脾經、肝經、心經，可祛瘀活血、止痛；乳香味辛、苦，性溫，可止痛通經；牡丹皮味苦、辛，可化瘀活血；大血藤位苦，歸肝經、大腸經，可通絡活血；焦艾葉味辛、苦，歸肝經、脾經、腎經，可祛寒止痛、活血祛瘀；吳茱萸味辛、苦，性熱，歸胃經、脾經、肝經、腎經、大腸經，可止痛散寒；肉桂味辛、甘，性大熱，可溫通經脈、止痛散寒；炙甘草滋陰益氣，調和諸藥；諸藥配伍，共奏理氣行滯、溫經活血、散瘀止痛之功，與治療原則吻合，故可受效〔13,14〕。現代藥理學研究發現，益母草中含有益母草堿，可對子宮產生興奮作用，發揮調經止血之效；鱉甲可抗癌、補血、鎮痛；桂枝可改善血管平滑肌收縮情況，調節血液循環；牡丹皮對子宮收縮有抑制作用，并可提高機體免疫功能；肉桂可調節機體免疫功能〔15〕。而采用灌腸治療，藥物經直腸吸收，病灶處藥物濃度較高，且不經肝腎代謝，用藥安全性高。

在子宮腺肌病發病過程中，患者子宮內膜上孕激素及雌激素受體數量增加，因受病灶的影響，子宮平滑肌松弛，動脈擴張，周圍動脈受壓迫后，子宮動脈RI升高〔16〕。本研究提示經治療后，患者子宮縮小，充血程度減輕，病灶內血流減少，病灶周圍血管受壓迫減輕，子宮動脈RI呈現降低趨勢，動脈血管灌注增加后子宮功能也有所改善。EMAb可與子宮內膜腺上皮激素依賴蛋白結合，該指標呈現陽性時，提示患者存在子宮內膜異位癥，對子宮病變鑒定有一定價值。本研究提示溫經活血湯聯合艾灸可改善子宮腺肌患者的子宮病變。CA125來源于體腔上皮，廣泛存在于子宮內膜、輸卵管、宮頸上皮及腹膜中，可作為免疫反應、炎癥等敏感指標〔17〕。正常情況下，CA125表達低，呈散在分布，即便是月經期也不會發生明顯變化。而異位內膜對CA125的分泌能力較強，可導致過量分泌，且隨病灶范圍擴大，分泌能力增強，血液中CA125含量不斷升高〔18〕。本研究提示子宮腺肌病患者病灶范圍縮小，子宮病變程度得到有效控制。因本研究選取例數較少，治療時間較短，且未對患者性激素水平及用藥不良反應進行探討，研究仍有局限，還應擴大樣本量、延長治療及隨訪時間、增加研究指標，進一步探討溫經活血湯聯合艾灸在子宮腺肌病治療中的應用價值。