住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

黃喆 趙文娟 張曉菊 陸海燕 毛婷 陸箴琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的困擾癥狀[1]，約60%～80%的晚期腫瘤患者會(huì)發(fā)生疼痛[2]，嚴(yán)重影響其情緒、正常工作、睡眠、生活樂(lè)趣甚至?xí)?dǎo)致自殺傾向，降低腫瘤治療效果[3]。護(hù)士作為疼痛的主要評(píng)估者、止痛措施的具體落實(shí)者、患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者[4]，疼痛護(hù)理工作質(zhì)量直接影響疼痛管理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量的提高需要對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行客觀而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，而護(hù)理質(zhì)量的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)依賴(lài)于客觀的、可量化的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[5-6]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化，是用于評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)的工具[7]。我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)建立較晚，現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)無(wú)法覆蓋護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，且專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量處于探索階段，特別是癌痛護(hù)理缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)癌痛護(hù)理的質(zhì)量指標(biāo)。“要素-環(huán)節(jié)-終末”模式注重在護(hù)理工作的過(guò)程中實(shí)施控制，將該模式運(yùn)用腫瘤住院患者疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中更能全面、詳細(xì)的反映癌痛護(hù)理過(guò)程質(zhì)量。本研究以“要素-環(huán)節(jié)-終末”模式為基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)分析、德?tīng)柗?Delphi)專(zhuān)家函詢(xún)構(gòu)建住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，旨在持續(xù)改善癌痛護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)腫瘤專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1組建研究小組 課題研究小組成員共10名，包括護(hù)理部主任1名、醫(yī)院疼痛專(zhuān)委會(huì)主任1名、疼痛專(zhuān)委會(huì)副主任1名，負(fù)責(zé)把控課題研究全程和進(jìn)度控制；疼痛專(zhuān)委會(huì)秘書(shū)1名，負(fù)責(zé)資料分析分析與整理；疼痛規(guī)范化病房護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)疼痛培訓(xùn)教育項(xiàng)目實(shí)施與監(jiān)督，癌痛知識(shí)指導(dǎo)；疼痛專(zhuān)科護(hù)士4名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢(xún)、問(wèn)卷編制及數(shù)據(jù)收集與分析。

1.2初步擬定指標(biāo)

1.2.1文獻(xiàn)查閱 以“cancer/tumor/oncology” “pain” “nursing quality/safety/evaluation index/sensitive index/process”為英文檢索詞，以“腫瘤患者/癌癥患者/疼痛/癌痛”“護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理質(zhì)量管理/護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)/敏感指標(biāo)/流程”為中文檢索詞，檢索MEDLINE、Embase、Cochrane library、Joanna briggs institute library、PubMed、OVID、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)等數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)系統(tǒng)查閱和分析國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，初步建立腫瘤患者疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 課題組在研讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，初步擬定訪談提綱，選取1名腫瘤護(hù)理研究專(zhuān)家、1名腫瘤專(zhuān)科護(hù)理管理專(zhuān)家修改初步擬定訪談提綱，形成正式訪談提綱。主要包括：(1)貴院對(duì)住院患者的癌痛護(hù)理是如何進(jìn)行的，包含哪些內(nèi)容？(2)貴院目前針對(duì)住院癌痛患者選用哪套護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括哪些維度？哪些指標(biāo)？如何評(píng)價(jià)？(3)貴院在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量檢查時(shí)，選擇哪些檢查內(nèi)容，依據(jù)是什么？(3)您覺(jué)得現(xiàn)行的評(píng)價(jià)工具優(yōu)缺點(diǎn)是什么？有無(wú)增加刪減的內(nèi)容？采取目的抽樣法，選取3名腫瘤疼痛護(hù)理管理者、5名護(hù)士、2名腫瘤內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行深入訪談并錄音，鼓勵(lì)其盡可能提出新的觀點(diǎn)。訪談結(jié)束后由2名研究者對(duì)錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄、分析。應(yīng)用Colaizzi 7步法將訪談對(duì)象新提出的如、疼痛給藥知識(shí)掌握率、首次住院患者疼痛健康教育知識(shí)知曉率等指標(biāo)納入質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。研究小組結(jié)合“要素-環(huán)節(jié)-終末”模式，借鑒原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[2]和中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《癌痛患者護(hù)理指引專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》[8]，擬定住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢(xún)問(wèn)卷(初)，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和56項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.3擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 選取10名從事腫瘤護(hù)理或癌痛護(hù)理、臨終關(guān)懷護(hù)理、腫瘤護(hù)理管理且具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)的專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)問(wèn)卷(初)的條目的歸類(lèi)、獨(dú)立性，結(jié)構(gòu)層次的完整性、評(píng)價(jià)內(nèi)容的合理性等進(jìn)行修改，將指標(biāo)“疼痛給藥知識(shí)掌握率”修合并入“護(hù)士疼痛知識(shí)考核合格率”并再次咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，形成最終版專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和56項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。函詢(xún)問(wèn)卷包括4部分：(1)前言：研究?jī)?nèi)容、目的及問(wèn)卷回收時(shí)間。(2)“要素-環(huán)節(jié)-終末”模式的說(shuō)明。(3)指標(biāo)函詢(xún)表：包括指標(biāo)重要性程度評(píng)分、各級(jí)指標(biāo)數(shù)量及指標(biāo)增減修改意見(jiàn)欄，其中，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分，分為“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”依次賦分1～5分。(4)專(zhuān)家基本情況調(diào)查表：包括專(zhuān)家的一般資料、對(duì)指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分及判斷依據(jù)。

1.4確定函詢(xún)專(zhuān)家 選取來(lái)自上海、天津、北京、廣州、吉林、湖南、四川、福建等地的26名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)。函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事腫瘤護(hù)理或疼痛護(hù)理或腫瘤護(hù)理管理相關(guān)領(lǐng)域10年及以上。(2)具有本科及以上學(xué)歷。(3)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。(4)癌痛治療醫(yī)學(xué)專(zhuān)家要求副高及以上職稱(chēng)，從事癌痛治療工作5年及以上。(5)自愿參與本研究，能及時(shí)反饋函詢(xún)結(jié)果及解答問(wèn)題。

1.5實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún) 于2018年6-8月進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)，研究小組采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和電子郵件兩種形式發(fā)放和回收問(wèn)卷，并對(duì)每輪回收的問(wèn)卷逐一檢查，對(duì)于填寫(xiě)不清或有疑問(wèn)處與專(zhuān)家進(jìn)行核實(shí)，確保回收問(wèn)卷的有效性。每輪問(wèn)卷回收后，整理與分析專(zhuān)家意見(jiàn)，并討論修改指標(biāo)。第2論函詢(xún)問(wèn)卷發(fā)放時(shí)，反饋第1論函詢(xún)結(jié)果，2輪函詢(xún)后，專(zhuān)家的意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束函詢(xún)。評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿(mǎn)足重要性賦值均數(shù)≥4.00、滿(mǎn)分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25[9]，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，小組集體評(píng)議后進(jìn)行指標(biāo)篩選。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。指標(biāo)的描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示；專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家的權(quán)威程度用專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)來(lái)表示；專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度用指標(biāo)重要性評(píng)分的滿(mǎn)分比和算術(shù)均數(shù)表示；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1Delphi函詢(xún)專(zhuān)家一般資料 2輪專(zhuān)家函詢(xún)分別發(fā)放問(wèn)卷23份，因工作等原因未能返回問(wèn)卷，最終回收23份和20份。見(jiàn)表1。

表1 Delphi函詢(xún)專(zhuān)家一般資料(n=23)

2.2專(zhuān)家的積極性及權(quán)威程度 第1輪共發(fā)放問(wèn)卷23份，回收有效問(wèn)卷23份，有效回收率為100%，有11名(47.83%)專(zhuān)家提出了建設(shè)性意見(jiàn)；第2輪共發(fā)放問(wèn)卷23份，回收有效問(wèn)卷20份，有效回收率86.96%，有4名(17.39%)專(zhuān)家提出了建設(shè)性意見(jiàn)，兩輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率均>70%，表明函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)本課題的研究具有較高的積極性。使用專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)及對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)評(píng)價(jià)專(zhuān)家的權(quán)威性系數(shù)(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，一般認(rèn)為Cr≥0.7表明專(zhuān)家的權(quán)威程度較高。2輪函詢(xún)專(zhuān)家的判斷依據(jù)分別為0.974和0.985，熟悉程度分別為0.813和0.820；權(quán)威性系數(shù)分別為0.893、0.903，表明函詢(xún)專(zhuān)家的積極性、權(quán)威性較高，研究結(jié)果具有較高的可信度。

2.3專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)來(lái)表示。本研究第1輪變異系數(shù)為0～0.31，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.183，第2輪變異系數(shù)為0～0.353，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.216，均P<0.01，表明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度較高。

2.4專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，刪除不符合本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，分別是“床護(hù)比”“中級(jí)及以上職稱(chēng)構(gòu)成比”“學(xué)歷構(gòu)成比”“疼痛新知識(shí)、新技術(shù)的培訓(xùn)情況”。修改了一項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，將“醫(yī)護(hù)合作”修改為更科學(xué)化的“護(hù)士與多學(xué)科人員合作”。修改了15項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如將“疼痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)時(shí)數(shù)”修改為更具體的“每年疼痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)時(shí)數(shù)”，將“病床旁有疼痛評(píng)分表”修改為更加全面的“病房有疼痛評(píng)分工具”；刪除了3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如“有創(chuàng)操作符合無(wú)菌技術(shù)要求”“患者對(duì)疼痛控制的重要性的掌握情況”等；合并2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，如“疼痛宣傳手冊(cè)充足”合并入“病房?jī)?nèi)有疼痛宣傳展板”“疼痛復(fù)測(cè)及時(shí)率”合并入“疼痛評(píng)估及時(shí)率”；增加“每年度開(kāi)展疼痛護(hù)理查房2次”“全面疼痛評(píng)估率”2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

第2輪專(zhuān)家函詢(xún)后，一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)無(wú)改動(dòng)，修改了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如將“患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿(mǎn)意度”修改為“患者對(duì)疼痛護(hù)理效果的滿(mǎn)意度”；刪除1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如刪除非護(hù)理可控因素的指標(biāo)“止痛藥不良反應(yīng)的發(fā)生率”。最終形成的住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，46項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究以“要素-環(huán)節(jié)-終末”理論框架為基礎(chǔ)，其科學(xué)性已被廣泛認(rèn)可[10]，采用文獻(xiàn)分析、Delphi專(zhuān)家函詢(xún)和層次分析法構(gòu)建住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。Delphi法是構(gòu)建專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)使用最普遍的研究方法，可通過(guò)函詢(xún)專(zhuān)家的代表性、權(quán)威程度、積極性及意見(jiàn)一致性評(píng)價(jià)Delphi法的可靠性，其可靠性已被證實(shí)[11]。本研究選取了具有豐富臨床護(hù)理、護(hù)理管理及醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專(zhuān)家，2輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，同時(shí)職稱(chēng)、學(xué)歷也顯示，函詢(xún)專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性和可靠性。2輪問(wèn)卷有效回收率均大于70%，提出建設(shè)性意見(jiàn)的比例為47.83%和17.39%，體現(xiàn)了專(zhuān)家參與本研究的積極性高。2輪專(zhuān)家的Kendall專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.183、0.216(均P<0.01)，顯示專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)重要性意見(jiàn)一致。本研究以科學(xué)理論模式為指導(dǎo)，針對(duì)癌痛護(hù)理措施所能影響的患者結(jié)局，構(gòu)建出基于科室層面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，可為癌痛護(hù)理質(zhì)量的橫向、縱向評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

3.2住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有可操作性和實(shí)用性 本研究構(gòu)建的住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不僅對(duì)醫(yī)院的常規(guī)硬件指標(biāo)作出規(guī)定，比如要有科學(xué)規(guī)范的規(guī)章制度等，而且體現(xiàn)在具體臨床護(hù)理過(guò)程中，從藥物管理、疼痛評(píng)估、護(hù)士與多學(xué)科人員的合作及患者出院隨訪等，時(shí)間從患者入院一直到出院，甚至延長(zhǎng)至出院后居家照護(hù)，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目細(xì)化到每一個(gè)護(hù)理過(guò)程，可為疼痛專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)、考核、認(rèn)證提供理論依據(jù)，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)士的科學(xué)化、規(guī)劃化發(fā)展，具有實(shí)用操作性。最經(jīng)濟(jì)、最有效的疼痛管理模式是以護(hù)士為主體的疼痛管理模式[12]，且相關(guān)研究證實(shí)[13]，建立全面、精確的腫瘤專(zhuān)科相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系有利于促進(jìn)腫瘤專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)腫瘤專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.3住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特色 對(duì)疼痛等癥狀的控制是腫瘤護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分[14]。有研究[15]表明，癌痛得不到充分治療的一個(gè)重要原因是對(duì)癌痛的評(píng)估不到位、不規(guī)范，加之NCCN指南[16]多次強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估與治療過(guò)程中反復(fù)評(píng)估的重要性，因此，本研究二級(jí)指標(biāo)“疼痛評(píng)估”中設(shè)置了“疼痛篩查覆蓋率”“全面疼痛評(píng)估率90%”等5個(gè)三級(jí)指標(biāo)。另外，癌痛病人的全程管理中，出院后隨訪是重要組成部分，有研究表明，對(duì)腫瘤住院患者進(jìn)行出院隨訪是必要的[17]，通過(guò)隨訪可進(jìn)一步樹(shù)立患者正確的疼痛治療觀念，幫助其掌握疼痛相關(guān)知識(shí)，更好的控制疼痛。

綜上所述，本研究在AvedisDonabedian提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)“要素-環(huán)節(jié)-終末”模型的理論基礎(chǔ)上，將住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量作為一個(gè)研究整體，以疼痛專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)為重點(diǎn)，以定量和定性相結(jié)合的方式建立了科學(xué)合理的腫瘤住院患者疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完善了目前關(guān)于癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的不足，同時(shí)也為后續(xù)相關(guān)研究提供了一定的參考依據(jù)和基礎(chǔ)。其次，本研究雖然構(gòu)建了住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但臨床使用時(shí)間較短，尚未進(jìn)行系統(tǒng)的指標(biāo)敏感性檢測(cè)，下一步將此指標(biāo)體系作為臨床癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的常規(guī)，以進(jìn)一步完善指標(biāo)體系內(nèi)容，為住院患者癌痛護(hù)理質(zhì)量管理提供科學(xué)可行的評(píng)價(jià)工具。