呼吸內鏡清洗消毒質量控制流程優化的效果探討

何浩

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

近年來，隨著肺部疾病的種類多樣化，以及發病率的不斷增高，呼吸內鏡作為內窺鏡技術并結合微創技術的新型檢測技術，在提高患者呼吸系統的診治效果和減少診治時間方面起到了非常顯著的作用[1]。內鏡器械不斷創新，結構復雜精密且管腔較細，會接觸患者的各種體液和分泌物，容易被病原微生物污染，不易清除[2-3]。呼吸內鏡價格昂貴，清潔消毒難度較大，并存在交叉感染的風險，這給內鏡室工作人員帶來了挑戰與工作壓力。因此，為加強呼吸內鏡的清洗消毒質量，我院內鏡診室實施《中華人民共和國衛生行業標準—軟式內鏡清洗消毒技術規范》以來，在制度培訓、洗消流程、設備更新、職業防護和監測追蹤5個方面進行了改進，效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據行業內鏡消毒質量監測標準，2017年，我科對4條呼吸內鏡每月進行生物學監測，全年共監測48例次。實施技術新規以來，對呼吸內鏡的清洗消毒流程進行改進后，2018年本科室8條呼吸內鏡每月抽檢5條進行生物學監測，共監測60例次。對改進前48例次患者與改進后60例次患者進行比較。改進前后患者一般資料比較，見表1。

表1 改進前后呼吸內鏡診療患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1改進前 采用的感染管理方法主要包括以PDCA循環為主導的風險控制模式：(1)計劃(Plan)。由護士長帶領護理質控小組以每一季度為單位，為保證患者安全及工作人員職業防護的水平，制定并實施內鏡洗消安全計劃。(2)執行(Do)。落實內鏡洗消安全計劃內容，提高操作人員清洗消毒技術，保障物品管理規范、合理。(3)檢查(Check)。不斷反饋并總結計劃執行的結果，明確各環節實施效果，找出問題。(4)處理(Action)。以問題為導向，總結和分析質控結果，實施改進方法，并監測記錄改進效果。

1.2.2改進后 在改進前常規管理的基礎上，制定并實施精準化細節改善措施，從以下5個方面進行。

1.2.2.1完善內鏡診室管理、培訓制度 (1)根據行業標準，本院建立集中的內鏡檢查診室，承擔全院內鏡診療、消毒和滅菌工作。將內鏡工作的管理更加專業、集中，便于管理工作人員的培訓及交流，也便于為患者的就診提供人文化導向。(2)內鏡診室工作人員配置比例為14名醫生和12名護士，人力資源配置充足，能夠保證診室日常工作量的順利進行。(3)加大管理力度，明確強化落實各項關于內鏡診室感染管理的規章制度，如《醫院感染管理制度》《消毒隔離制度》《醫務人員手衛生管理制度》《一次性使用醫療用品、消毒器械使用管理制度》《醫務人員職業防護制度》《軟式內鏡手工洗消流程》《軟式內鏡細菌檢測方法》及《醫療廢物管理制度》等。(4)落實崗位培訓制度，加強內鏡診室護理人員的繼續教育。尋求信息化技術支持，以微課的形式傳播培訓內容，便于考核、總結護理人員的培訓效果。培訓內容主要包括：內鏡清洗消毒及保養流程、清洗消毒儀器使用方法、內鏡清洗消毒質量檢測、內鏡診療相關的護理學知識、內鏡相關的基礎醫學知識、醫務人員職業暴露與防護、內鏡診療相關并發癥的處理及應急預案、醫院感染控制的相關知識。

1.2.2.2精細化管理清洗消毒流程 (1)內鏡清洗消毒流程遵循“床旁預處理—清洗—漂洗—消毒滅菌—終末漂洗—干燥”的步驟，按照與人體組織、黏膜的接觸范圍選擇消毒、滅菌處理。(2)反復刷洗內鏡所有管道至沒有可見污染物，每清洗一條內鏡后必須更換清洗液。(3)內鏡清洗刷隨內鏡一同消毒滅菌，干燥備用。(4)使用后的內鏡附件使用超聲波清洗，漂洗干凈，干燥保存。(5)將內鏡、按鈕和閥門置于鋪設無菌巾的干燥臺上，每4 h更換一次，遇污染、潮濕時立即更換。(6)滅菌后的內鏡，附件及相關物品遵循無菌物品儲存要求進行儲存。(7)內鏡干燥后應儲存于儲存庫內，鏡體懸掛，彎角固定鈕置于自由位，并將取下的各類按鈕和閥門單獨儲存。儲存庫每周清潔消毒一次，遇污染時隨時清潔消毒。

1.2.2.3使用新型內鏡檢測、取樣設備 (1)新型內鏡檢測取樣器的優勢：以往傳統的細菌監測中，護理人員取50 mL生理鹽水做為洗脫液，注入內鏡質檢腔內，留取洗脫液于無菌杯內送檢。新型內鏡檢測取樣無論從儀器構造、洗脫液成分、洗脫方法還是送檢流程上，都進行了改進。新型內鏡檢測取樣器包括：杯體(內含濾膜)、軟管、軟管夾、配適器等。使用方法及優勢：配適器連接內鏡，內鏡連接取樣瓶，瓶體連接內鏡取樣泵，內鏡質檢腔內使用無菌注射器注入洗脫液(主要成分為0.2%硫代硫酸鈉，洗脫液酶中和殘留氯離子)，啟動取樣泵收集洗脫液，收集完成關閉取樣泵，從取樣泵上取下一次性內鏡檢測取樣瓶，閉合軟管夾，上方5 cm處剪斷軟管并套在藍色端口后轉移，形成一個整體閉合系統。此方法可保證在取樣、運送途中避免細菌及其他因素污染，保證結果準確；將一次性內鏡檢測取樣杯放置于微生物檢驗儀上，開啟設備進行樣本過濾，將液體強力排出，濾干后用鑷子取出杯體中濾膜轉移培養，48 h后出檢測培養結果，根據消毒合格標準，菌落總數≤20 CFU/件。檢測方法規范化可防止標本再污染，同時降低操作人員的感染風險，并保證結果的完整性及準確性。(2)新型內鏡取樣泵的優勢：該泵與內鏡檢測取樣瓶配合使用，通過取樣泵的轉移將液體封閉轉移至內鏡檢測取樣瓶中，有效避免外源性污染，并且依靠取樣泵強力抽取樣本，速度均勻且洗脫率高，保證取樣的完全性及最終結果的準確性。性能特點：控制開關帶指示燈，操作簡單直觀；進口高性能蠕動泵頭，運行穩定可靠；配有調速旋鈕，便于控制取樣速度。

1.2.2.4落實洗消人員職業防護措施 (1)按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》中清洗消毒室人員的防護要求：診療室配備工作服、手術帽、口罩、手套、護目鏡或面屏；清洗消毒室除以上著裝外，還應有防水圍裙或隔離衣、專用鞋、洗眼設施。(2)嚴格要求拿取消毒后內鏡時必須更換無菌手套，將內鏡放置于無菌治療盤內，密閉轉運，保證內鏡的洗消質量。

1.2.2.5追蹤記錄監測結果 (1)呼吸內鏡的清洗消毒的監測內容主要包括內鏡清洗/消毒質量監測、使用消毒/滅菌劑的濃度質量監測、內鏡清洗消毒機質量監測、操作人員手衛生和環境消毒質量監測；保證監測記錄詳細明確并可追溯。(2)設專人負責定期監測和評價內鏡清洗、消毒、滅菌質量，以及環境物表、空氣的監測。定期維護、檢修內鏡室設備儀器。對于檢菌陽性的內鏡，及時記錄分析并調查原因，尋找、完善改進措施。

1.3觀察指標 對改進前后呼吸內鏡清洗消毒抽檢質量合格率進行比較。

2 結果

改進前后內鏡清洗消毒抽檢質量合格率比較 見表2。

表2 改進前后內鏡清洗消毒抽檢質量合格率比較

3 討論

呼吸內鏡診療技術，是一種通過內窺鏡技術并結合微創技術的新型檢測技術，其優點主要為減少診治時間并提高患者呼吸系統的診治效果[1]。呼吸內鏡具有診斷、治療效用突出等優勢，但其診斷活動更多在支氣管鏡中，治療的疾病主要以肺癌、腫瘤等重大疾病為主[4-5]。隨著我國醫學診療技術水平的提升，內鏡技術也隨之迅速發展，具有操作簡便、準確率高的特點，但是在使用前后，如果未能嚴格遵守內鏡清洗消毒的技術規范，會增加醫院交叉感染的危險，此外，內鏡結構精細、材質特殊，若清洗消毒不到位也會危及患者和醫務人員的安全[6]。

3.1精準優化質量控制流程，可提高呼吸內鏡安全質量 本研究在制度培訓、洗消流程、設備更新、職業防護和監測追蹤5個方面進行了精準改進，提高了呼吸內鏡的清洗消毒質量。結果顯示，與改進前相比，改進后洗脫液細菌培養菌落數減少，差異有統計學意義(P<0.05)。呼吸內鏡的清洗消毒是控制感染源，降低院內感染率的重要過程[7]。與周春翠[8]的研究結果相似，不斷的崗位職責優化，能提高內鏡器械的處理水準。同樣，王匯等[9]研究表明，隨著我國內鏡技術的發展，從事內鏡工作的護技人員不斷增加，護理人員配合技術的規范與否，直接影響到操作的整個實施過程，呼吁護理人員建立系統的培訓體系對我國從事呼吸內鏡技術操作的護理人員培養提供有益的經驗和參考。本研究加強工作管理制度及培訓機制，提高工作人員的認知理念，取得了較好的行為效果。

3.2封閉式內鏡檢測取樣，保障了職業安全 在職業防護方面，隨著接受呼吸內鏡診療的患者數量越來越多，工作節奏緊張、繁忙，護理人員在應對日常工作的同時，還會接觸到患者的血液、體液、分泌物、排泄物、銳器傷等職業危害因素，不僅增加了醫護人員職業暴露的風險，還會造成患者的交叉感染。封閉式內鏡檢測取樣不僅為提高內鏡清洗消毒質量提供保障，還能提高內鏡室工作人員的職業防護效果。內鏡診室工作人員存在著生物、物理、化學、心理4個方面的職業危害。內鏡診室工作人員應充分認識工作中職業性危害因素，做好職業暴露的防護，嚴格按照規章制度進行正規的操作流程以減輕職業危害[3]，本研究以精準化清洗消毒流程、封閉式內鏡檢測取樣最大限度地保障了患者和醫護人員的安全。

綜上所述，呼吸內鏡作為臨床上呼吸系統的重要診療技術，有效地提高了診療效果，減輕了患者呼吸系統疾病的危害。通過完善呼吸內鏡的應對管理制度可以提高內鏡的使用質量，并保證醫護人員的職業安全，提高患者的就診滿意度。