密閉式吸痰聯合肺復張在急性呼吸窘迫綜合征俯臥位機械通氣患者的應用觀察

李克芳 孫潺 崔艷紅 張軒斌 張衛芬 于思筠 金博 仵楠 趙江

(河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473009)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種常見的急危重癥, 主要表現為低氧血癥、急性呼吸衰竭、心動過速、肺順應性下降等, 病情發展迅速, 若救治不及時將會發展為不可逆的細胞損傷, 預后較差, 死亡率高達40%[1]，嚴重損壞患者的健康。為清除氣道內分泌物，保證呼吸道通暢，改善肺泡的通氣和換氣功能，此類病人需定時進行氣管內吸痰，目前，密閉式吸痰方式已成為ARDS機械通氣患者首選的吸痰方式[2]。另有研究[3]表明，肺復張(RM)能有效復張塌陷的肺泡，改善氧合，吸痰后肺復張能有效恢復肺容積及改善肺泡功能，ARDS機械通氣患者從臨床治療的角度來看，除了原發疾病的治療外，俯臥位機械通氣被認為是有效的治療方法之一，但對于該方法能否從根本上改善患者的預后還存有爭議[4]，鑒此，我院自2017年1月-2019年12月把密閉式氣管內吸痰聯合肺復張技術應用在ARDS患者俯臥位機械通氣的氣道管理中，收到了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月-2019年12月RICU收治的各種原因導致ARDS行機械通氣患者64例，納入標準：均符合2012年 的ARDS“柏林標準”[5]。排除標準：血流動力學不穩定、嚴重液氣胸、顱內高壓、脊柱骨折、惡性腫瘤、慢性疾病終末期、俯臥位禁忌證、心胸外科手術史、既往精神疾患等，將2017年1月-2018年6月的32例患者設為對照組，2018年7月-2019年12月的32例患者設為觀察組。對照組中男18例，女14例，年齡25～67歲，經口氣管插管21例，經鼻氣管插管4例，氣管切開7例，觀察組中男20例，女12例，年齡22～65歲，經口氣管插管23例，經鼻氣管插管3例，氣管切開6例；兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組患者吸痰時均采用密閉式氣道內吸痰，觀察組在密閉吸痰后即刻進行一次肺復張。

1.2.1基礎治療及護理 兩組患者均進行原發病治療及對癥支持治療，在充分鎮靜鎮痛的前提下進行間斷俯臥位機械通氣護理。經鎖骨下靜脈置雙腔中心靜脈導管，或經外周靜脈中心靜脈置管，建立補液通路并監測中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)，CVP控制在8～12 cm H2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),經橈動脈置管進行有創動脈壓檢測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)，設置基礎通氣模式為同步間歇指令通氣加壓力支持通氣，指令呼吸頻率為10～15次/min, 潮氣量(VT)為8 mL/kg，壓力支持(PS)根據呼吸機監測的VT進行調整,PEEP為設置為動脈壓力-容積曲線低拐點加2，流量觸發靈敏度為2 L/min，呼吸機送氣方式是方波，吸入氧濃度(FiO2)根據患者病情控制在35%～80%。

1.2.2機械通氣體位 兩組患者均使用改良式俯臥位機械通氣墊行間斷俯臥位機械通氣[6]，每天俯臥通氣時間>12 h。

1.2.3吸痰方法 兩組吸痰時均采用密閉式氣管內吸痰，選用英國斯萊達醫療器械有限公司生產的密閉式吸痰管，型號規格12Fr或14Fr。密閉式吸痰管的三通管分別與呼吸機管道，氣管插管或氣管切開套管相連接，尾端閥門與負壓吸引裝置相連，吸痰前經呼吸道濕化接頭注入2～5 mL濕化液(常用0.45%的氯化鈉溶液)稀釋痰液，左手持吸痰管與負壓吸引連接處,并用拇指控制負壓控制按鈕,右手持吸痰管從氣管插管或氣管切開套管插入所需深度，吸痰管管插入深度為氣管插管或氣管切開套管長度再加1 cm[7],將吸引器的壓力調節到40～53.5 kPa,按下負壓控制按鈕吸引，吸引時間不超過15 s,邊吸邊旋轉退出吸痰管，停止吸痰并將吸痰管抽回至可看見導管上的刻度線,按負壓控制按鈕，注入生理鹽水沖洗管腔內痰液,關閉密閉轉盤以備下次使用。

1.2.4RM的實施方法 觀察組每次密閉吸痰后立即進行一次肺復張，肺復張應用小潮氣量和高呼吸未正壓(PEEP)的方法，先設置小潮氣量(5～8 mL/kg)以保護肺，后用持續氣道正壓通氣(CPAP)，壓力達35 cm H2O以保持肺復張，持續45 s后PEEP調為20 cm H2O，然后每30 s下降5 cm H2O,直到最佳PEEP為(14.3±3.5)cm H2O。

1.3觀察指標 (1)觀察組密閉吸痰+肺復張和對照組單純密閉吸痰前、及執行此操作后第3天，第6天氧合指數[P(O2)/FiO2]和氧分壓[P(O2)]的變化情況。(2)觀察兩組患者執行此操作前后心率、CVP、MAP的變化。(3)觀察兩組不良事件的發生情況。

2 結果

2.1兩組患者氧合指數變化情況比較 見表1。

表1 兩組患者氧合指數變化情況比較

2.2兩組患者血流動力學指標變化比較 見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標變化比較

2.3并發癥情況 兩組患者胸部X線攝片檢查均未發現氣胸、縱隔氣腫、氣壓傷等并發癥。

3 討論

3.1密閉吸痰聯合肺復張可有效改善ARDS俯臥位機械通氣患者在吸痰過程中造成的缺氧 ARDS的主要病理特征是大量肺泡塌陷，呼吸窘迫和低氧血癥，因此及時糾正低氧血癥，充分復張塌陷的肺泡是治療的關鍵[8]，有研究[9]表明，采用俯臥位機械通氣有利于改善重癥ARDS患者的氧合指數和預后，因此俯臥位機械通氣也越來越多的應用于臨床。吸痰是機械通氣患者最常用的護理操作，密閉吸痰與開放吸痰相比，操作時由于不用與呼吸機分離，可避免吸痰引起的低氧血癥及交叉感染的發生，由此被廣泛應用于臨床，但也有研究發現密閉吸痰在急性呼吸窘迫綜合癥的應用過程中缺氧是最常見的不良反應[10]。而肺復張(RM)時高氣道壓可顯著增加肺泡擴張壓，使塌陷的肺泡快速復張，可快速糾正吸痰過程中的不足，從而改善氧合，因此在俯臥機械通氣的患者吸痰后立即應用小潮氣量和呼吸末正壓(PEEP)的肺復張方法來使吸痰造成的肺泡塌陷快速復張，從而糾正因吸痰造成的缺氧。

3.2應用安全有效、無并發癥發生 觀察組和對照組患者在密閉吸痰前P(O2)和P(O2)/FiO2差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組在每次密閉吸痰后給一次小潮氣量和高呼吸未正壓(PEEP)肺復張，在執行此操作后的第3天，第6天P(O2)和P(O2)/FiO2明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組和對照組在操作前后HR、CVP、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，并且無氣胸、縱膈氣腫、氣壓傷等并發癥。因此俯臥機械通氣的ARDS患者在密閉吸痰后應用肺復張技術安全有效，密閉氣道內吸痰是機械通氣患者清理呼吸道分泌物的有效手段，痰液吸凈后給予肺復張技術，更有利于肺內氣體交換，再加上患者在俯臥位的狀態下，有利于改善背側肺組織通氣，緩解肺內氣體分流不均衡的情況，減少肺表面物質的消耗，明顯改善患者的氧合指數，加快缺氧狀態的改善。

綜上所述，密閉吸痰后應用肺復張技術，明顯改善了ARDS俯臥機械通氣患者的氧合狀態，且血流動力學指標穩定，無并發癥發生，值得在臨床推廣應用。