不同冷療方式在膝關節周圍骨折術后護理效果的對比研究

夏懷華 姜紅燕 包麗俐 呂香梅

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

膝關節是人體最為復雜的關節。膝關節周圍骨折及膝關節損傷后通過切開復位內固定術是當前治療因膝關節周圍骨折直接或間接導致膝關節功能活動障礙的主要手術方式。而圍手術期的疼痛、腫脹、出血以及肌肉痙攣等并發癥明顯影響患者康復過程[1-2]。冷療是創傷早期或術后常用的一種治療方法，通過降低組織溫度達到止痛、止血、減輕炎性反應和水腫的目的。在臨床冷療過程中，對冷療法的療效及冷療作用方式國內外文獻報道差異較大，在冷療法的具體操作方式和冷療停止指標等問題尚存爭議[3]。Kemozek等[4]研究發現，軟組織損傷后24～72 h內(急性期)是進行冷療的最佳時機。臨床常用的冷療方法為可分為持續冷療和間歇冷療[5-6]。Schroder等[7]認為10～15 ℃的持續性冷療既可以減少凍傷等相關并發癥，也可以保證冷療的效果，還可以減少因為反復升降溫引起的患者不適。Adie 等[8]對11項總病例數為793 例關于全膝關節置換后冷療隨機對照試驗的系統性評價和Meta分析認為持續性冷療法在減輕疼痛和消除水腫方面有效，但有規律的間歇冷療對患者有更大的收益。本研究是在傳統冰袋的基礎上，改進冰袋內部結構，提高冰敷部位皮膚與冰袋的貼合度和舒適度，比較持續冷療和間歇冷療兩種方式對膝關節周圍骨折患者圍手術期的作用差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月-2019年10月在我院骨科住院行新發膝關節周圍骨折(股骨遠端骨折、脛骨近端骨折、髕骨骨折等)的80例患者為研究對象。納入標準：(1)受傷前膝關節功能正常。(2)術中均采用硬膜外麻醉或腰麻，手術方式均為切開復位鋼板內固定治療。(3)創傷后24 h內住院的患者。排除標準：(1)開放性骨折患者。(2)骨折合并有血管損傷或骨筋膜室綜合征的患者。(3)冷療禁忌證如心血管病患者，雷諾氏綜合征患者，寒冷性過敏者以及長期慢性病消化患者。(4)膝骨關節炎。(5)精神異常、老年性癡呆、昏迷患者。(6)合并嚴重心、肝、腎疾病。將患者按照時間先后分為觀察組(2017年5月-2018年7月)和對照組(2018年8月-2019年10月)各40例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1冰袋的制作 采用自制抽屜式冰袋布套，選用田字型生物冰袋數個，將冰袋放置于-18 ℃冰箱中12 h，取出后可直接塑型。

1.2.2護理措施 實施冷療前評估冰療適應癥和禁忌證。長時間冷療易引起皮膚凍傷或神經損傷，尤其在術后，患者麻醉作用未完全消失，需加強巡視，嚴密觀察冷療部位有無冷過敏現象、皮膚溫度、肢體活動、末梢感覺和血運等情況。冷療時容易產生冷凝水，應注意保持傷口敷料干燥。做好患者和家屬的健康教育，告知冰敷的作用和注意事項，以取得配合。兩組患者均采取常規護理方法：(1)所有患者均予以固定患肢、布朗氏架肢體抬高、術后常規康復功能鍛煉、間歇充氣加壓泵預防并發癥。(2)所有患者采用我院無痛病房鎮痛模式常規用靜脈鎮痛泵，皮膚縫合前及術后3 d,肌肉注射特耐40 mg鎮痛，2次/d，入院后至術后3 d常規靜脈滴注甘油果糖250 mL 2次/d脫水消腫等治療。(3)冷療期間用采用探頭式體溫監測儀監測冷療部位溫度，使冷療處皮膚溫度處于10～15 ℃?；颊弑熎陂g每小時觀察局部皮膚的顏色、溫度、感覺情況1次。(4)按骨科護理常規術前、術中、術后常規使用頭孢唑啉鈉預防傷口感染。

1.2.3冷療方式 觀察組采用入院后和術后72 h內持續24 h冷療。對照組采用入院后和術后72 h內進行冷療，每次20 min,兩次之間間歇2 h后再冷療20 min,如此反復間歇冷療。

1.3觀察指標 (1)測量術后第3天患側髕骨中點、腓腸肌最粗點的腫脹值：腫脹值=患肢周徑-健肢周徑。(2)術后傷口總引流量。(3)疼痛評分：采用語言分級疼痛評分量表(Verbalratingscale，VRS)評估冷敷后1 d、3 d后患者的疼痛度。(4)舒適度評分：根據數字評分量表(Numeric rating scales，NRS)評估冷敷后1 d及3 d患者的舒適度。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2。

表2 兩組患者術后各項觀察指標比較

3 討論

3.1冰袋冷療可提高患者的痛閾、達到止血、止痛及消腫的目的 冰袋冷療是將低于人體溫度的物理因子作用于患處，減少患者局部酶的活性、營養消耗、代謝廢物以及炎癥因子的生成等，從而達到減少局部血流量以及神經傳導的目的[9]。經過長期臨床實踐發現，在下肢骨折術后采用冰袋冷療法可減少傷口以及關節內出血，并且提高患者的痛域來達到止血、止痛以及消腫的目的[10]。在臨床上，冰袋冷療的效果受到多種因素的影響，包括皮膚溫度、冷療時間、冷療方法等。創傷后72 h內、術后早期和康復期均可使用冷療。可分為持續冷療和間歇冷療，兩種不同用時的冷療方式均能使皮膚溫度處于10～15 ℃,持續保證皮膚處于低溫狀態。

3.2持續冷療可以減輕疼痛，提高患者舒適度 本研究結果顯示：在術后患肢腫脹值、總引流量對比中，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05)。在患者術后疼痛和舒適度評分比較中，持續冷療的效果明顯優于間歇冷療，差異有統計學意義(P<0.05)。間歇冷療操作繁瑣，護士工作量增加，資源消耗增多，而持續冷療的操作則相對簡單。持續冷療可避免因間歇期過長，皮膚溫度上升過高而導致局部組織充血、出血、疼痛加重等情況的發生，緩解患者疼痛，提升舒適感。

綜上所述，持續冷療與間歇冷療兩種護理干預方法對于膝關節周圍骨折患者術后所帶來的積極作用差異有統計學意義。兩種方法下，患者的患肢腫脹程度、傷口總引流量相仿。但在減輕疼痛和改善舒適度方面具有一定優勢。鑒于工作量與費用的考量，持續冷療法更值得臨床推廣應用。未來還需更多大樣本、高質量、多中心的臨床研究來進一步驗證兩種冷療方法的作用。