康復系列器具在腦卒中上肢癱瘓患者康復中的應用研究

荊瑤 劉培培 謝娟 楊亞娟 費才蓮

(1.海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003；2.上海市黃浦區五里橋街道社區服務中心，上海 200003)

腦卒中是一種危害中老年人生命健康的心腦血管常見疾病，居全球疾病死亡率第 2 位[1]，也是單病種致殘率最高的疾病[2]，其中約69%的卒中患者表現出不同程度的上肢運動功能障礙[3-5]。據報道，上肢功能恢復比下肢恢復更加緩慢和困難[6]，而上肢運動功能恢復情況直接影響到患者生活自理程度[7]。因此，上肢運功功能康復一直是腦卒中康復的熱點、難點和重點。目前有不少關于上肢康復干預措施研究，包括肌電生物反饋、經顱直流電刺激、空氣波壓力治療、中醫艾灸、電子化的機器人等，但上述干預措施專業性強、操作復雜、費用昂貴。為此我科先后研制貼近臨床實用、經濟實惠、便于操作、適宜居家鍛煉的系列護理創新康復器具，在卒中患者康復中取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5-10月我院神經內科收治腦卒中上肢癱瘓患者60例，簽署經醫院倫理會討論通過的知情同意書。根據入院時間單雙日分為觀察組和對照組各30例，觀察組入住病區1～20床，對照組入住病區21～40床。納入標準：(1)符合腦血管疾病診斷標準[2]。(2)并經 CT 或MRI 確診的患者。(3)意識清楚，無認知功能障礙。(4)首次發病且病情穩定，神經功能損傷評分量表(NIHSS)<16分。(5)患側手部Lovett肌力評估0～2級。(6)選擇患者居住地為醫院輻射對接管轄范圍社區，出院后居家有專人照顧，出院后轉往社區醫院。排除標準：(1)伴有其他嚴重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤。(2)有癡呆病史和其他精神疾病史。(3)完全臥床者，不能完成基本療程，依從性不好及難以隨訪者。干預1個月后，對照組中有1例患者出現嚴重并發癥，而選擇退出實驗。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法 兩組患者入院后均給予腦卒中常規治療、護理及被動康復鍛煉2 d，每次20～30 min，出院后常規電話隨訪1次/月，并由當地社區醫院出院后1月內居家隨訪1次。觀察組在此基礎上全程采用腦卒中上肢癱瘓患者康復器具輔助一體化鍛煉方案，具體如下。

1.2.1組建護理創新康復鍛煉器具健康管理小組 成立護理創新康復器具健康管理小組，由護士長擔任組長，負責管理及方案督導落實，12名成員包括神經內科主治醫師1名、康復師1名、專科護士4名、社區護士6名。其中6名社區護士分別來自我科腦卒中基地對應輻射管轄6個社區，均具備良好溝通能力。

1.2.2人員培訓 通過理論授課、錄制微課、現場演示、工作坊等形式對小組成員進行規范化培訓并理論考核，統一療效評價標準。培訓內容為康復器具使用規范、流程，使用安全問題及居家使用注意事項，及在上肢肌力恢復不同階段如何選擇合適的康復器具。組建“康復器具健康管理小組”微信群，進行針對性的理論技術指導。由小組成員負責對入組患者及家屬進行統一宣教。

1.2.3康復器具的制作 我科針對腦卒中偏癱患者特殊生理及個性化需求，制作貼近臨床、患者家屬一教即會的護理創新康復器具，包括改善肢體功能，預防關節肌肉攣縮的：手指活動量控制夾板、手持按摩器、恢復手部功能裝置。其中恢復手部功能裝置可通過在底板放入不同裝置(平板、泡沫離子、軟或硬球體)，達到不同康復功效。系列居家自制康復器具包括手指精細運動鍛煉器具：在硬的亞克力板上固定不同直徑的塑料瓶口蓋；手腕靈活度鍛煉器具：在一方形盒里裝足夠量的橡皮泥，用患側手握木棍做類似搗蒜動作重復進行；上肢臂力鍛煉器具：用一木棍橫穿一沙袋，類似舉重操作。

1.2.4制定功能康復鍛煉方案并實施 針對腦卒中癱瘓上肢從0～5級不同階段給予適宜康復器具使用。(1)康復早期：患者手部肌力0～2級時，給予佩戴“手指活動量控制夾板”或“恢復手部功能裝置”內插平板，1次/2 h，期間放松30 min，放松時給予佩戴“恢復手部功能裝置”內置泡沫離子。(2)在上肢及手部肌力恢復2級以上時，佩戴“恢復手部功能裝置”內置軟或硬球體，泡沫離子，促進肢體主動被動按摩、功能鍛煉，并配以手指擰瓶蓋精細運動，木棍搗橡皮泥鍛煉手腕肌力，雙臂上抬沙袋運動鍛煉臂力，每個階段均給以30 min/次，3次/d鍛煉。(3)整個過程使用一種手持按摩器，給予被動按摩癱瘓側上肢30 min/次，3次/d。出院后，對于轉診至社區醫院患者，由社區醫院按照該康復方案指導，并監測其鍛煉依從性；對于居家患者，由對接社區負責對其居家隨訪及器具使用指導，1次/月，由照顧者負責監督其鍛煉并填寫“居家康復鍛煉使用登記表”。組建“卒中患者康復指導”微信群，每周微信監督觀察組康復器具使用情況，并給予指導。

1.3評價指標

1.3.1日常生活活動能力 采用日常生活活動功能測評(Barthel指數)[8]評定，根據患者每項任務完成情況計為0～10分，總分100分，患者生活自理能力越好分值越高；

1.3.2上肢功能評定 采用簡式Fugl-meyer運動功能評定(Fugl-meyer assessment,FMA)中上肢部分[9]，每項評分為0、1、2分，共 66 分。

1.3.3肌痙攣評定 采用改良Ashworth肌張力分級評分法(MAS)[10]，總共分為6級，對患者手部肌痙攣進行評定。

1.3.4Lovett肌力評估 分為0～5級，對患者手部肌力進行評定。

1.4過程監控及資料收集方法 本研究為避免受患者依從性影響，在實驗全程采取有效、合理的干預措施。在入組前充分進行使用前告知，由責任護士進行基線評定。患者出院后通過每周微信群督導、每月隨訪和/或電話隨訪。干預1個月、3個月患者門診復診，由健康管理小組成員回收“居家康復鍛煉使用登記表”，評估鍛煉依從性及康復效果。當出現依從性有變化時，及時分析改變原因并針對性加強宣教，確保鍛煉有效實施。

2 結果

2.1兩組患者干預前后日常生活活動能力得分及上肢功能比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后日常生活活動能力得分及上肢功能比較 分

2.2兩組患者干預前后MAS肌張力得分情況比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后MAS肌張力情況比較 例

2.3兩組患者干預前后手部Lovett肌力評估比較 見表4。

表4 兩組患者干預前后Lovett肌力評估比較 例

3 討論

3.1小型護理創新康復器具研發的必要性 腦卒中病情穩定后，要盡早規范并長期開展康復功能鍛煉。在卒中康復期，及早運用康復器具及采取合理康復措施，能夠幫助殘障肢體功能恢復，加快康復進程，對卒中預后有積極意義。但目前我國腦卒中三級康復體系尚未完善，三級醫院康復科、康復醫院等機構式康復資源有限、周轉率低，出現“一床難求”現象，而大部分門診康復尚未納入醫保；腦卒中康復器具也主要依賴于大型康復器械，如人機交互康復設備[11]、經顱重復電刺激[12]、上肢康復機器人[13]等，專業性強、技術要求高、單次收費昂貴，因此很多中低收入家庭在承擔了腦卒中常規治療費用后，對后續的康復望而卻步，治療結束后往往回歸社區及家庭，康復鍛煉得不到有效延續。本研究根據腦卒中偏癱上肢病理特點以及不同恢復階段康復需求，研發一系列針對卒中偏癱上肢的康復器具，適宜社區及居家腦卒中患者隨時隨地鍛煉使用，解決居家往返醫院不便問題，并提出一套針對腦卒中偏癱上肢肌力0～5級的康復鍛煉方案。

3.2康復器具可有效預防腦卒中肢體痙攣 腦卒中后的功能障礙主要為偏癱和痙攣[14]，在腦卒中偏癱早期，患者因上肢屈肌痙攣，易造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形等手功能障礙[15]。在康復早期及時佩戴手指活動量控制板或恢復手部功能裝置內插平板時，能有效地抑制手指屈曲緊張，它可將患者的手指分開、伸展，使手指關節呈自然伸直稍屈曲狀態，通過一段時間堅持使用，可以防止手指攣縮畸形；在肌力恢復2級以上時，可以利用康復器具進行上肢主動與被動康復運動，促進功能恢復，預防痙攣。整個過程中使用一種手持按摩器可以進行不同方式的螺旋式被動肢體按摩，能增加患肢感覺刺激輸入，促進血液循環，防止肌肉萎縮、痙攣。本研究發現，對照組在1、3個月時手部痙攣發生率分別為20.6%和31.0%，這與Wissel等[16]研究的腦卒中發生后1～3個月痙攣發生率為19.1%～26.7%%，3個月后發生率為17%～42.6%是基本相符的。但通過干預后，觀察組在1、3個月手部痙攣發生率分別為6.7%和10.0%，明顯低于對照組。對兩組痙攣程度肌張力分級統計分析，結果顯示干預1個月時差異無統計學意義(P>0.05)；但干預3個月后，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，說明患者在卒中后早期并長期堅持使用護理創新康復器具，可有效預防肢體痙攣，降低卒中殘疾率，加快患者康復進程。

3.3護理創新康復器具有效促進腦卒中上肢功能恢復 腦卒中后偏癱所致的肢體運動功能障礙是影響患者生命質量的主要因素之一，在上肢肌力恢復至2級以上時，上肢可抬起，手部可抓、握，此時給予佩戴恢復手部功能裝置內置軟或硬球體，患側手部可以利用手指、手掌、手腕的力量，使球體在掌心旋轉、翻滾，而網狀外套便于固定球體于掌心，防止掉落，此裝置可以鍛煉手部握力和關節靈活性。同時利用居家自制的簡易鍛煉器具分別鍛煉手指精細運動、手腕活動度及上肢肌力，從而防止廢用性肌萎縮，促進功能恢復。本研究中，觀察組在實施護理創新康復器具一體化康復鍛煉方案后，表4提示在1、3個月時觀察組肌力分級明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，使用康復器具后，可加速癱瘓側肢體肌力恢復。同時患者的癱瘓側肢體功能活動度評分、日常生活活動能力與對照組相比顯著提升，差異有統計學意義(P<0.05)，說明患者關節活動范圍增加，康復器具的應用有利于患者上肢運動功能的恢復，生活自理能力的提升。

綜上所述，針對腦卒中上肢的護理創新康復器具，體型小、簡單、實用,便于患者及家屬隨時隨地居家康復鍛煉，可在患者急性治療期病情穩定后立即使用，有利于改善患者肌力，預防肌肉痙攣，促進肢體功能恢復，提高患者生活自理能力，值得推廣應用。