雙能CT和超聲診斷痛風效能的系統評價

呂怡萱，盧展飛，孫念哲，李福翰，劉 蓉

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學第一醫院 老年病二科，甘肅 蘭州 730000)

痛風(gout)是嘌呤代謝紊亂導致血尿酸水平升高的一組疾病，特點是尿酸鹽(monosodium urate, MSU)結晶在關節或其他組織中沉積[1]。近年來，痛風的發病率在國內外較以前有大幅上升[2-5]。由于急性痛風性關節炎引起的痛感是最為劇烈的痛感之一，故盡早診斷、正確治療痛風顯得尤為重要。影像學檢查是診斷痛風的常用方法，其中雙能CT(DECT)和超聲是近年來發展迅速的痛風影像學檢查手段[6-7]。而DECT與超聲能否準確診斷痛風，兩者敏感性有多大差異，哪種影像學檢查方法更佳尚不可知。因此，本研究采用科學、透明、可重復的系統評價/meta分析方法，以減少偏倚因素的影響，為臨床提供高質量的證據支持。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM(截至2018年6月)，查找DECT診斷痛風的診斷準確性試驗和超聲診斷痛風的診斷準確性試驗。中文檢索詞為“CT，DECT，雙源CT，超聲，彩色多普勒，痛風，高尿酸血癥”英文檢索詞為“Dual energy CT，Dual-energy CT，DECT，Dual Energy Scanned Projection Radiography，Dual-Energy Scanned Projection Radiography，Ultrasonography，Echography，Medical Sonography，Ultrasounds，Echotomography，supersound，ultrasound，Ultrasonic，US，gout，Gouts，Tophi，Hyperuricemia”

1.2納入與排除標準

1.2.1納入研究類型 國內外已發表的中、英文文種的超聲或(和)DECT診斷痛風的診斷性試驗。

1.2.2納入研究對象 ①研究人群為在院檢查并有病歷可查且最終符合痛風金標準診斷的患者；②可獲得通過超聲或(和)DECT診斷痛風的敏感性(SEN)、特異性(SPE)、真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)等原始測量指標。

1.2.3診斷方法 待評價試驗為超聲或(和)DECT檢測，以臨床診斷標準、美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)1977 年診斷標準或2015 年美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕病聯盟(European League Against Rheumatism，EULAR)通過的新標準為金標準。

1.2.4結局指標 SEN、SPE、ROC曲線下面積(AUC)。

1.2.5排除標準 ①通訊稿件；②會議摘要；③結局報告不明確者；④重要資料不全者；⑤不同期刊重復發表和同一作者發表內容極相近的文獻；⑥排除與痛風診斷試驗無關，僅題目涉及超聲和(或)DECT與痛風程度、高尿酸血癥的研究。

1.3文獻質量評價和資料提取 應用Whiting等[8]制訂的評價診斷性研究質量的 QUADAS 工具評價納入文獻質量，每一條目以“是”、“否”、“不清楚”評價。由4位研究者根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧討論解決。提取內容包括了研究的基本信息(發表年份、雜志名稱、標題、研究類型、樣本量)、診斷技術、痛風類型、金標準、TP、FP、FN、TN。

1.4統計學方法 數據采用Review Manager 5.1(Version:5.1.0, CohchraneCollabration，UK)進行分析。研究間異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，并結合I2定量判斷異質性的大小。若結果間存在統計學異質性(P≥0.1，I2≤50%)，則在排除明顯的臨床異質性后，采用隨機效應模型分析；若結果間無明顯統計學異質性，則采用固定效應模型分析。在排除閾值效應引起的異質性后按照可能產生異質性的因素進行亞組分析，同時采用meta-Disc1.4軟件計算合并的AUC，根據AUC值的大小評價診斷性試驗的價值，AUC為0.7～0.9時表示診斷準確性中等，AUC>0.9時表示診斷準確性較高。通過Egger檢驗對納入研究進行發表偏倚的檢測。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢索文獻獲得3037篇，機器去重527篇后得到2510篇，排除基礎實驗、病例、綜述2153篇后得到357篇，排除金標準不是ACR和臨床診斷標準的研究325篇后最終得到文獻30篇[6, 9-37]，其中有2篇英文文獻，28篇中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的基本特征 納入的30個研究來源于5個國家，中文研究28個，英文研究2個。其中DECT的診斷試驗中文研究20個，英文研究0個，1項研究儀器不明，其余均采用德國西門子；超聲的診斷試驗中文研究8個，英文研究2個，4項研究儀器不明，1項采用德國西門子，其余均采用飛利浦。見表1～2。

表1 DECT診斷痛風的準確性研究

2.3納入研究的方法學質量評價 見圖2～3。

表2 超聲診斷痛風的準確性研究

圖2 DECT研究質量評價

圖3 超聲研究質量評價

2.3.1偏倚風險 ①DECT：病例選擇的偏倚風險：有22篇文獻未強調納入的病例是否為連續病例，有14篇文獻采用病例-對照設計，有18篇文獻未強調是否避免了不恰當的排除，因此有36.36%的研究偏倚風險評價為不確定，其余均為高偏倚風險。待檢測部分的偏倚風險：有3篇文獻未強調在判讀實驗結果時是否不知曉金標準結果，有5篇文獻表明判讀實驗結果時知曉金標準結果；有4篇文獻預先確定了閾值，有18篇文獻未強調是否預先確定了閾值，因此有22.72%的研究偏倚風險為高風險，有59.09%的研究偏倚風險評價為不確定，有18.18%的研究為低偏倚。金標準的偏倚風險：有21篇文獻表明金標準可區分有病、無病狀態，有1篇文獻未強調金標準是否可區分疾病狀態，納入的22篇文獻均未強調結果判讀是否使用盲法，因此金標準方面偏倚風險均為不確定。病例流程偏倚風險有90.91%評價為低偏倚。

②超聲：病例選擇的偏倚風險：納入的10篇文獻均未強調納入的病例是否為連續病例，有9篇文獻采用病例-對照設計，有7篇文獻未強調是否避免了不恰當的排除，有3篇表明避免了不恰當的排除，因此納入的研究中有10%偏倚風險評價為不確定，其余均為高偏倚。待檢測部分的偏倚風險：有8篇文獻未表明在判讀實驗結果時是否不知曉金標準結果，有2篇文獻表明判讀實驗結果時知曉金標準結果，納入的10篇文獻均未強調是否預先確定了閾值。金標準的偏倚風險：有8篇文獻表明金標準能夠準確區分疾病狀態，有2篇未表明金標準能否準確區分疾病狀態，納入的10篇文獻均未強調金標準判讀是否使用盲法，因此納入研究偏倚風險均為不確定。病例流程偏倚風險有6篇為低偏倚。

2.3.2臨床適用性 ①DECT：在病例選擇方面有5篇文獻的適用性很好，有15篇文獻適用性較低。待檢測部分和金標準方面均有很好的適用性。②超聲：在病例選擇方面有1篇文獻的適用性很好，有8篇文獻適用性較低。待檢測部分和金標準方面均有很好的適用性。

2.4Meta分析結果 SROC曲線呈不典型“肩臂狀”分布。DECT和超聲均不存在閾值效應引起的的異質性。①DECT對痛風性關節炎診斷的meta分析：ROC平面散點圖呈不典型“肩臂形”，提示無閾值效應。各研究間均存在較大的統計學異質性，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示:SPE合并為0.92[95%CI(0.90, 0.94)], SEN合并為0.91[95%CI(0.90, 0.93)],+LR為9.21[95%CI(6.67, 12.72)],-LR為0.09[95%CI(0.07，0.12)]，AUC為0.9725。見圖4～6。

圖4 DECT診斷痛風的SROC曲線 圖5 DECT診斷痛風SPE合并的meta分析 圖6 DECT診斷痛風SEN合并的meta分析 圖7 超聲診斷痛風的SROC曲線 圖8 超聲診斷痛風SPE合并的meta分析 圖9 超聲診斷痛風SEN合并的meta分析

②超聲對痛風性關節炎診斷的meta分析: ROC平面散點圖呈不典型“肩臂形”，提示無閾值效應。各研究間均存在較大的統計學異質性，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示:SPE合并為0.88[95%CI(0.85, 0.91)], SEN合并為0.77[95%CI(0.73, 0.80)], +LR為6.74[95%CI(3.65, 12.44)],-LR為0.28[95%CI(0.21，0.37)], AUC為0.8993。見圖7～9。

3 討 論

近年來國內外痛風患病率不斷上升[38]，其診治關鍵包括建立明確的診斷標準、迅速治療急性發作患者、適當使用降低尿酸的藥物，以防止痛風進一步發作和關節損傷[39]。超聲在痛風的診斷中有著很重要的作用，而DECT作為新的成像技術在痛風的診斷中顯示出良好的前景[39-40]。本研究采用meta分析的方法，將眾多診斷性試驗的結果綜合分析，發現DECT對痛風的診斷效能優于超聲。

DECT對痛風性關節炎診斷的系統評價共納入患者1 999例，結果顯示：采用DECT診斷痛風性關節炎的SEN合并為91%，SPE合并為92%，說明漏診率為9%，誤診率8%。+LR合并為9.21>1，說明DECT對痛風性關節炎診斷為陽性時，有患痛風的可能性，-LR合并為0.09<1，說明DECT對痛風性關節炎診斷為陰性時，不能排除患痛風的可能性。SROC曲線下面積為0.9725，表明其診斷效能較高。SEN合并、SPE合并、AUC與關舒元等[41]的研究結果相近。本研究結果還顯示，在診斷的人群中DECT的SEN 變化范圍不大(0.90，0.93)，提示該診斷穩定性較好。超聲對痛風性關節炎診斷的系統評價共納入患者941例，結果顯示：采用超聲診斷痛風的SEN合并為77%，SPE合并為88%，漏診率為23%，誤診率12%。+LR合并為6.74>1，說明超聲診斷痛風為陽性時，有患痛風的可能性，-LR合并為0.28<1，說明超聲診斷痛風為陰性時，不能排除患痛風的可能性。SROC 曲線下面積為0.8993，表明其診斷效能較高。與劉娟等[42]超聲診斷痛風的特異度高、靈敏度適中、診斷性能良好的研究結果基本一致。本研究結果還顯示，在診斷的人群中超聲的SEN 變化范圍不大(0.73，0.80)，提示該診斷穩定性較好。

本研究結果表明，DECT在診斷痛風疾病的SEN合并(91%)和SPE合并(92%)，均大于超聲在診斷痛風疾病的SEN合并(77%)和SPE合并(88%)，說明在臨床上DECT對痛風患者的人群檢測及對未患痛風的人群判定未患痛風的能力比超聲更強;同時DECT診斷痛風疾病的+LR(9.21)大于超聲在診斷痛風疾病的+LR(6.74)，DECT在診斷痛風疾病-LR(0.09)小于超聲在診斷痛風疾病的-LR(0.28);DECT在診斷痛風疾病的SROC曲線下面積(0.9725)大于超聲；診斷痛風疾病的SROC曲線下面積(0.8993)，說明DECT對于痛風的診斷效能優于超聲。超聲有助于痛風的早期無創性診斷、制定治療和管理措施，此外在指導穿刺活檢方面也很有幫助，而DECT可能無法檢測到痛風早期階段關節內微小的單鈉尿酸鹽沉積物，且DECT存在費用較高和患者暴露在電離輻射中的問題[40]，兩種診斷方法各有優缺點。

當然，本系統評價也存在一定的局限性：納入研究的測量儀器不同，因而測量結果可能會受到儀器和系統誤差的影響。

綜上所述，DECT診斷痛風的效能優于超聲，但在臨床決策時，對于診斷方法不應只考慮其效能，應當權衡各方面因素，做出最佳選擇。受納入研究的數量和質量的限制，尚需開展更多高質量的研究證實上述結論。