雙心醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

趙靜思, 郝應(yīng)祿, 李燕萍, 錢寶堂, 楊林紅, 王鵬宇

(玉溪市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100)

隨著世界各國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，雙心醫(yī)學(xué)逐漸受到世界各國學(xué)者的關(guān)注。為進(jìn)一步了解雙心醫(yī)學(xué)，開展雙心醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，提高雙心疾病的診治水平，現(xiàn)查閱部分國內(nèi)外文獻(xiàn)，就雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、疾病形式及臨床特點(diǎn)、診斷及治療做簡要綜述。

1 雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展

雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)可追溯至十九世紀(jì)初，德國精神病學(xué)家Heinroth提出心身疾病的概念。20 世紀(jì) 30 年代，Dumbar 醫(yī)生在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出心身醫(yī)學(xué)和心身疾病又稱“心理生理障礙”的科學(xué)概念[1]。1985年美國Wisconsin大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系James W.Jefferson[2]在Psychosomatic雜志發(fā)文, 首次提出新名詞——Psychocardiology，為世界各國開展“雙心醫(yī)學(xué)”的研究奠定基礎(chǔ)。在我國，1995年胡大一首先提出：心臟科醫(yī)生除了關(guān)注患者的心臟疾病, 患者的心理健康也不可忽視，并在2006年首次發(fā)表雙心醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)探討。2011年8月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)“雙心醫(yī)學(xué)”學(xué)科組成立，2013年2月2日呼吁推行雙心醫(yī)學(xué)新模式的理念在中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)療模式研究會(huì)上被提出。自此，我國雙心醫(yī)學(xué)的研究迎來“熱潮”，2014年發(fā)布《心血管病患者精神心理處方中國專家共識(shí)》，2017年3月發(fā)布《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》。目前，我國“雙心熱潮”持續(xù)蓬勃發(fā)展。此外，祖國醫(yī)學(xué)對于雙心醫(yī)學(xué)的研究也值得關(guān)注，早在2000多年前的《皇帝內(nèi)經(jīng)》就記載了關(guān)于心理對機(jī)體的影響、心身關(guān)系、情志話題等方面的研究，并隨著時(shí)代的進(jìn)步得到同步發(fā)展。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2004年的一項(xiàng) Meta分析中發(fā)現(xiàn)，排除其他干擾項(xiàng)后，抑郁癥患者更有可能患冠心病，大約是無抑郁癥人群的1.5～2.0倍；冠心病合并抑郁癥患者，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，約是未合并者的2.0～2.5倍[3]。2005年北京10家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在3 260例心血管門診患者中, 焦慮發(fā)生率為42.5%, 抑郁發(fā)生率為7.1%其中在冠心病患者中抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%；在高血壓患者中抑郁發(fā)生率4.9%, 焦慮發(fā)生率47.2%[4]。在綜合醫(yī)院的心血管門診患者中約1/3考慮“雙心”疾病, 即存在心血管疾病的同時(shí)合并心理問題；約1/3確有器質(zhì)性心血管疾病，無心理問題;1/3完全沒有心血管疾病，僅存在心理問題[5]。由此可見心血管疾病與心理問題確實(shí)關(guān)系密切，但仍然需要更多研究來提供充分的循證學(xué)證據(jù)。

3 發(fā)病機(jī)制

我國已有多位專家提出：心血管疾病與心理問題互為因果，心理問題對心血管疾病的影響日益加重。吳印生提出：“心理不平衡可促成心血管疾病的發(fā)生；反之，心血管疾病又可進(jìn)一步造成心理緊張、失衡，兩者之間相互影響、密切相連”[1]。雙心疾病的發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)活性物質(zhì)的分泌紊亂及機(jī)體內(nèi)分泌自身調(diào)節(jié)失衡相關(guān)。心理應(yīng)激(特別是焦慮、抑郁等)可引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的現(xiàn)象，比如下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的亢進(jìn)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)皮功能損傷等，這些現(xiàn)象均可增加冠心病的發(fā)病率[6]。在長時(shí)間、大負(fù)荷的精神壓力下產(chǎn)生的負(fù)性情緒(比如：抑郁和焦慮等)可激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng), 使交感神經(jīng)功能異常亢進(jìn), 增加兒茶酚胺分泌[7]。過量的兒茶酚胺可引起心肌細(xì)胞自律性大幅度增加, 各種心律失常發(fā)作的機(jī)率增大。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT)基因多態(tài)性與冠心病合并抑郁癥具有相關(guān)性[8]。對于雙心疾病發(fā)病機(jī)制，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有相關(guān)闡述，包括了“從心而論、從脾而論、從肝而論、從腎而論”以及“情志異常、飲食不節(jié)、體虛久病”等多種研究[9-10]。

4 疾病形式及臨床特點(diǎn)

胡大一[4]指出目前心內(nèi)科就診的患者大致分可分為3類:①患者具有心血管疾病的相關(guān)癥狀、體征(比如：心悸、胸悶、氣促等)，完善相關(guān)檢查可暫排外器質(zhì)性心臟病，合并心理問題(比如：焦慮、抑郁)；②患者有心血管疾病癥狀，輔助檢查輕度異常，心臟病變輕微，疾病本身預(yù)后良好, 合并心理問題;③患者有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并得到了規(guī)范、合理的相關(guān)治療，合并心理問題。結(jié)合既往研究及心內(nèi)科門診患者接診的經(jīng)驗(yàn)，第一類患者最為痛苦，通常反復(fù)就診，對自身日常生活影響較大。第二類患者僅輕微心臟病，但因合并心理問題，明顯增加了診療難度。第三類患者心臟病變重，盡管已經(jīng)得到了包括冠心病二級預(yù)防、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)、心臟起搏器植入手術(shù)等規(guī)范治療，但因?yàn)樾睦韱栴}沒有得到解決，心血管疾病和心理問題相互影響，往往大大降低疾病療效，嚴(yán)重影響患者身心健康。《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》中疾病形式同樣分為3種，其中第一類涵蓋內(nèi)容增加，省略了上述第二類，增加了對慢性、難治性心血管疾病患者易繼發(fā)心理問題的關(guān)注。心血管疾病的多樣性和個(gè)體間的差異性，導(dǎo)致雙心疾病患者的臨床表現(xiàn)多樣。總體來說以心血管疾病癥狀：心悸、胸悶、胸痛等合并焦慮、抑郁常見，焦慮和抑郁同時(shí)發(fā)生的情況偏少。有研究表明，心血管疾病患者僅抑郁、僅焦慮、抑郁合并焦慮發(fā)生率及總發(fā)病率分別為15.00%、22.50%、10.83%、48.33%[11]。睡眠障礙也是困擾心血管患者的現(xiàn)象之一。

5 診斷

目前我國雙心疾病的診斷主要依靠病史、輔助檢查資料及心理狀況評估。心理狀況的評估多依靠量表。當(dāng)下可供評估的量表較多，主要包括他評和自評量表2類。由于識(shí)別雙心疾病患者的主要為心內(nèi)科醫(yī)生，且僅少數(shù)參加過專業(yè)的培訓(xùn)，自評量表較他評量表更適用。現(xiàn)有的他評量表包括BECK焦慮抑郁量表、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮問卷(GAD-7)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)等。我國運(yùn)用HADS、SDS、SAS等作為評估手段均有報(bào)道，以SAS、SDS較為常用[12-22]。2017年的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》推薦使用GAD-7和PHQ-9評估患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題[10]。上述量表均由國外制定，在我國，2016年3月由華西醫(yī)院聯(lián)合中南大學(xué)湘雅二院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、上海市統(tǒng)計(jì)醫(yī)院成立的“陽光醫(yī)院聯(lián)盟”制定了“華西心情指數(shù)量表”。該量表已經(jīng)過了4輪臨床測試，在體系、篩查時(shí)間等均具有創(chuàng)新點(diǎn)，問卷參數(shù)具有較高水平，是中國特色的情緒障礙篩查工具，為我國的心理評估作出了巨大貢獻(xiàn)。盡管篩查工具多樣，但我國對雙心疾病的識(shí)別率仍較低。有研究表明在心血管病患者中, 有22.8%和70.9%伴發(fā)抑郁和焦慮, 但心血管醫(yī)生對抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24%[23]。面對雙心疾病的低識(shí)別率現(xiàn)實(shí)，我國雙心學(xué)者仍需要不斷努力。

6 治療

W.Jefferson首次提出雙心醫(yī)學(xué)時(shí)就明確表示：雙心醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為一個(gè)正式的亞學(xué)科, 在治療過程中，讓心臟病學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等不同學(xué)科的專業(yè)人士的共同協(xié)作，以提高患者的臨床療效。國內(nèi)外雙心疾病治療方法多樣，主要是在規(guī)范心血管疾病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以精神藥物、中醫(yī)藥治療、認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法、放松訓(xùn)練等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。心理問題具體的干預(yù)措施可詳述如下：

6.1精神藥物 用于干預(yù)的藥物包括舍曲林、黛力新、氯硝西泮、阿普唑侖、馬普替林、阿米替林、地西泮等[24-29]。以舍曲林、黛力新干預(yù)常見，其他的藥物干預(yù)的研究偏少。藥物的有效性及安全性已經(jīng)得到證實(shí)。在SADHART研究中，證實(shí)舍曲林治療心肌梗塞或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁是有效且安全的[24]。具體藥物的用法，因合并焦慮抑郁的心血管疾病種類不同略有差別。

6.2中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)藥可用于雙心疾病治療的種類繁多，使用頻率較多的中藥種類有:補(bǔ)虛藥、理氣藥、安神藥、活血化瘀藥、清熱藥。涉及到的具體藥材包括甘草、柴胡、茯苓、丹參、白芍、酸棗仁、當(dāng)歸、陳皮、半夏、川芎、郁金等[30]。

6.3認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法主要是塑造患者對疾病本身發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，增加家屬對患者病情的了解，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。具體干預(yù)過程各個(gè)研究各有特色[31-32]。結(jié)合必要的心理疏導(dǎo)，可增加其臨床療效。通常情況下在心血管科護(hù)理過程中容易實(shí)施。

6.4運(yùn)動(dòng)療法 多項(xiàng)研究均證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法可改善雙心疾病患者的心理問題。我國傳統(tǒng)的太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)形式均可使患者明顯獲益[33-35]。具體的運(yùn)動(dòng)形式、頻率、強(qiáng)度尚無統(tǒng)一定論，可在一定范圍內(nèi)參考我國心臟康復(fù)專家共識(shí)。

6.5音樂療法 音樂療法中播放的音樂多結(jié)合患者個(gè)人喜好，此處還涉及到中醫(yī)傳統(tǒng)音樂療法：五音療法。在高靜等[36]的研究中表明子午流注擇時(shí)五行音樂療法可緩解慢性心力衰竭患者的焦慮癥狀, 提高其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量, 減輕日間疲勞和照護(hù)者負(fù)擔(dān)。

6.6針灸治療 針灸治療本就是一種心身調(diào)節(jié)，是我國對雙心疾病治療的一大特色，在治療抑郁焦慮等情緒疾病療效肯定[37-38]。有研究報(bào)道針刺療法在治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者時(shí)臨床療效確切, 可以明顯改善焦慮/軀體化、阻滯、睡眠障礙、認(rèn)知和體重情況[39]。

6.7放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練指機(jī)體從緊張狀態(tài)松弛下來的練習(xí)，包括呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法、自主訓(xùn)練等。在目前雙心疾病治療的研究中，采用單一和多種結(jié)合的干預(yù)方式均有報(bào)道[40-41]。

6.8其他 情志相勝療法、穴位貼敷膻中和心俞、穴位按壓膻中及內(nèi)關(guān)等也有報(bào)道[42-44]。現(xiàn)有臨床研究顯示, 對雙心疾病患者采取藥物聯(lián)合綜合心理干預(yù)可有效緩解抑郁、焦慮情緒, 提高心血管疾病的臨床治療效果[11，29]。林紅等[45]結(jié)合了心理、行為及放松訓(xùn)練3項(xiàng)干預(yù)，結(jié)果表明雙心醫(yī)學(xué)模式可以在治療慢性心衰的同時(shí)減輕患者抑郁狀態(tài), 明顯改善患者預(yù)后, 具有積極的臨床治療意義。高穎等[46]采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，以黛力新聯(lián)合心可舒片治療冠心病合并焦慮、抑郁臨床效果更為明顯。李海燕等[47]采用穴位按摩聯(lián)合五音療法可提高雙心失眠患者的睡眠質(zhì)量。以雙心護(hù)理聯(lián)合放松訓(xùn)練能夠有效緩解老年冠心病介入治療患者焦慮、抑郁、緊張等情緒, 降低心理應(yīng)激程度, 提高睡眠質(zhì)量[48]。因此對雙心疾病的治療多采用綜合治療的方式且臨床療效顯著，但對于綜合治療具體結(jié)合的方式、其療效比對有待進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

“雙心醫(yī)學(xué)”立足于人文，能夠更好的解釋心血管疾病患者出現(xiàn)疾病本身所不能解釋的心理問題癥狀，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為人類文明作出貢獻(xiàn)。但在雙心疾病病因、發(fā)病機(jī)制、治療等方面，仍缺乏大數(shù)據(jù)、多樣本、隨機(jī)雙盲對照實(shí)驗(yàn)的研究。我國目前還存在低識(shí)別率、低治療率的現(xiàn)狀。增加心血管科醫(yī)生如何識(shí)別雙心疾病患者心理狀況的相關(guān)培訓(xùn)，推廣雙心門診的設(shè)立，可在一定程度上提高雙心疾病的診斷和治療率。因此在將來的醫(yī)療活動(dòng)中，是否每一位就診于心血管科的患者常規(guī)行心理問題篩查？又或者在各級重點(diǎn)專科的評審中，是否應(yīng)該將雙心門診的設(shè)立納入其中的一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，以提高雙心疾病診療水平，讓患者擁有更高的生活質(zhì)量。