血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮與穩定型冠心病不良心血管事件的關系

任 玲, 江 珊

(錦州醫科大學錦州市中心醫院 研究生培養基地 心血管內科, 遼寧 錦州 121000)

冠心病是心血管內科的常見病，也是主要的老年慢性疾病之一，主要臨床癥狀為胸悶氣促、胸痛、心前區不適，好發于老年患者，是老年患者主要的死亡原因之一[1-2]。冠心病可分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征，急性冠脈綜合征主要包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和不穩定性心絞痛，主要發病機制是由于冠脈脂質斑塊破裂或糜爛，繼發閉塞性血栓形成，從而引起心肌缺血缺氧，導致胸悶胸痛等臨床癥狀[3]。穩定型冠心病屬于慢性冠脈綜合征，主要發病機制為在冠脈粥樣斑塊和血管固定性狹窄的基礎上，增加的活動量導致的胸痛等癥狀，目前研究發現動脈粥樣硬化穩定性斑塊向不穩定性斑塊的轉變與急性心血管事件密切相關，穩定型冠心病是急性心血管事件的危險因素之一[4-5]。因此，明確穩定型冠心病進展為急性心血管事件的危險因素對減少心肌梗死、心源性猝死的發生率有重要意義。血清淀粉樣蛋白A可與高密度脂蛋白結合，從而反映急性期時相，促進粥樣斑塊形成過程中具有重要意義，并且對于急性心血管事件有一定的預測價值，一氧化氮是由血管內皮釋放的舒血管因子，可用于評價內皮功能，研究發現內皮功能失調是冠心病重要的發病機制之一[6-7]。基于此，本研究擬探討血清淀粉樣蛋白A、一氧化氮水平與穩定型冠心病不良心血管事件的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2018年1月至2018年6月于我院就診的穩定型冠心病患者161例，根據1年的隨訪結果以是否發生不良心血管事件分為兩組，發生不良心血管事件78例(A組)，男37例，女41例，平均年齡(67.34±9.68)歲；未發生不良心血管事件組83例(B組)，男40例，女43例，平均年齡(65.94±8.05)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合冠心病的診斷標準，且為穩定型冠心病，其中急性冠脈綜合征主要包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，除此以外其他類型的冠心病均可歸為穩定性冠心病[8]；②患者臨床資料完整；③同意參與本研究并簽署知情同意書；④在我院接受完整治療和隨訪。排除標準：①患者合并擴張型心肌病、心肌病等；②已行冠脈搭橋術或者冠脈支架植入術；③患者合并腫瘤或者感染；④不能配合治療或失訪者。

1.3研究方法 患者入院期間給與患者飲食及生活指導，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，控制血糖、血脂、血壓，阿司匹林抗血小板治療，必要時可給予冠狀動脈支架植入術，及其他對癥支持治療。所有患者出院后隨訪1年，觀察兩組患者不良心血管事件的發生情況。不良心血管事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、需住院治療的難治性或不穩定型心絞痛以及需要住院治療的其他原因包括心力衰竭和外周動脈疾病等。

1.4觀察指標 患者一般臨床資料：收集患者性別、年齡、病程、身高、體重、基礎疾病、治療用藥情況、心臟彩超結果等，心臟彩超儀器為菲利普IE33全數字化多普勒超聲診斷儀。臨床生化指標：所有患者于入院次日抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心10分鐘，靜置取上清備用。肌鈣蛋白T、高敏C反應蛋白、同型半胱氨酸、一氧化氮、胱抑素C、血清淀粉樣蛋白A采用ELISA法檢測，試劑盒由試劑盒由德國羅氏公司提供，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、LVEF差異無統計學意義(P>0.05)，A組糖尿病、高血壓發病率明顯高于B組, 差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組生化指標比較 A組淀粉樣蛋白 A、高敏C反應蛋白明顯大于B組，一氧化氮小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組同型半胱氨酸、胱抑素C、肌鈣蛋白T、LDL-C、HDL-C、TG差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標比較

2.3穩定型冠心病患者發生心血管不良事件危險因素分析 以發生心血管不良事件為因變量，以高血壓、糖尿病、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病、高血壓、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮是穩定型冠心病發生心血管不良事件的危險因素，見表3。

表3 穩定型冠心病患者發生心血管不良事件危險因素分析

2.4血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮對發生心血管不良事件的預測價值 血清淀粉樣蛋白A診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的截斷值為56.71，AUC為0.603，特異度為0.634，敏感度為0.673；高敏C反應蛋白診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的截斷值為4.48，AUC為0.633，特異度為0.651，敏感度為0.665；一氧化氮診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的截斷值為32.22，AUC為0.706，特異度為0.680，敏感度為0.673；三者聯合診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件AUC為0.744，特異度為0.716，敏感度0.773，見圖1。

圖1 血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮對發生心血管不良事件的預測價值

3 討 論

冠心病是目前我國常見的慢性病之一，多見于老年患者，近年來發病率和死亡率有逐年增高的趨勢，冠心病的主要死因是急性心血管事件，由于血管不穩定性粥樣斑塊容易破裂并發血栓形成，所以冠狀血管穩定性粥樣斑塊轉變為不穩定斑是急性心血管事件發生的主要原因。目前研究發現炎癥反應、血管內皮氧化應激功能紊亂在冠心病的發生和發展中發揮重要作用，炎癥不僅可損傷血管內皮，導致動脈粥樣斑塊形成，并且可以促進穩定性斑塊進展為不穩定性，血管內皮氧化應激功能紊亂導致血管舒縮功能失調和心臟灌注減弱，是冠心病的發生和發展的始動因素[9-11]。因此，探索冠心病患者發生急性心血管事件的危險因素是目前研究的重點，也是冠心病患者二級預防的重要內容。

本研究結果顯示A組患者糖尿病、高血壓發病率明顯高于B組，A組患者血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白明顯大于B組，一氧化氮小于B組，兩組患者同型半胱氨酸、胱抑素C、肌鈣蛋白T、LDL-C、HDL-C、TG、性別、年齡、病程、LVEF、心功能分級差異無統計學意義。表明發生心血管不良事件糖尿病、高血壓的發病率、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白明顯高于未發生心血管不良事件，一氧化氮低于未發生心血管不良事件。回歸分析顯示糖尿病、高血壓、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮是穩定型冠心病發生心血管不良事件的危險因素。糖尿病和高血壓是目前常見的慢性病，研究發現高血壓、糖尿病是冠心病的獨立危險因素，未合并糖尿病和高血壓的冠心病患者的預后明顯優于同時合并糖尿病和高血壓患者[12-13]。血清淀粉樣蛋白A是一種急性時相蛋白，也是一種小分子載脂蛋白，主要由肝臟分泌，主要與高密度脂蛋白結合，血清淀粉樣蛋白A與高密度脂蛋白結合后，一方面可抑制膽固醇逆轉運至肝臟，從而導致膽固醇等在淤積于血管，另一方面，血清淀粉樣蛋白A與高密度脂蛋白結合形成的復合物與巨噬細胞的親和力增強，可通過巨噬細胞將高密度脂蛋白轉運入脂質斑塊內，使脂質斑塊內膽固醇的比例增加，脂質斑塊硬度減小，穩定性降低，導致急性冠狀動脈事件的發生[14-15]。一氧化氮屬于血管舒縮調節因子，主要起舒張血管作用，當血管內皮功能紊亂時，氧化型低密度脂蛋白能活化內皮細胞，導致一氧化氮的合成和分泌明顯減小，血管緊張度調節功能紊亂，是導致冠心病粥樣斑塊的始動因素，目前研究發現一氧化氮的表達量降低是冠心病患者發生心血管事件的獨立危險因素[16]。高敏C反應蛋白在冠心病患者炎癥反應中發揮重要作用，在粥樣斑塊的形成的過程中，泡沫細胞促使炎性因子IL-6、CRP等炎癥因子的表達增加，參與并放大炎癥反應，此外，高敏C反應蛋白可促使內皮細胞的表型發生改變，導致內皮損傷，促使斑塊形成和破裂，高敏C反應蛋白是患者發生不良心血管事件的危險因素之一[17]。沈云峰等[18]研究發現一氧化氮與冠狀動脈病變程度呈相關，且與冠心病患者的預后有一定的相關性。張璐璐等[19]對118例冠心病的研究發現血清淀粉樣蛋白A是冠心病的炎癥指標，也是危險因素之一，對于預測病情嚴重程度和預后有一定的價值。陳強等[20]在此基礎上進一步研究發現PCI術后24小時血清淀粉樣蛋白 A大于14.55 mg/L時，對支架植入后在狹窄的預測價值較高，對于預后有一定的預測價值。

進一步通過繪制ROC曲線發現血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白、一氧化氮診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的AUC分別為0.603、0.633、0.706，特異度分別為0.634、0.651、0.680，敏感度分別為0.673、0.665、0.673；特異度較低易發生臨床誤診，可能會導致過度治療，而敏感度較低會導致漏診率高，延誤患者治療，三者聯合診斷穩定型冠心病患者發生心血管不良事件AUC為0.744，特異度為0.716，敏感度為0.773。三者聯合診斷的準確性較高，對于穩定型冠心病患者發生心血管不良事件有一定的預測價值。

綜上，血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應蛋白高表達、一氧化氮低表達是穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的危險因素，且三者聯合預測穩定型冠心病患者發生心血管不良事件的價值較高，可為臨床治療提供參考，具有一定的臨床價值。