藥學干預對心肌梗死出院患者用藥依從性及預后的影響

蘇江波，楊麗霞，劉君奇

(1.平涼市崆峒區中醫醫院 藥劑科，甘肅 平涼 744000；2.甘肅醫學院附屬醫院 a.心血管內科; b.針灸康復科, 甘肅 平涼 744000)

急性心肌梗死(AMI)是因缺血時間過長導致的局部心肌壞死，是威脅人類健康的嚴重急性心血管事件[1]。AMI患者治療后可再次發病，出現心絞痛、心律失常，甚至心臟驟停或猝死[1]。AMI臨床指南規定，AMI患者出院后如無禁忌證應長期堅持藥物治療，以降低不良心血管事件的再發生率，改善預后及生活質量[2]。但由于心肌梗死藥物復雜多樣、用藥時間長、難以根治、費用高、導致相當多的AMI患者出院后用藥依從性低，降低了藥物治療的效果，導致預后不良[3-4]。藥學服務是一種臨床藥學工作模式，通過臨床藥師的專業用藥指導，為患者提供科學、負責的藥物治療，獲得改善患者治療效果與生活質量的確切結果[5]。目前國外醫療機構大部分已建立心臟病、糖尿病等慢性疾病的藥學服務規范流程[6-7]，但國內這方面的工作尚處于嘗試階段。本研究探討了對AMI出院患者開展藥學服務的效果，以期為AMI患者的二級預防積累更多藥學服務經驗，改善AMI患者的長期預后。現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1-10月在我院心血管科就診的患者140例，隨機分為兩組各70例，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①符合AMI診斷標準[2]；②首次發病4周～3個月；③小學以上文化程度，能配合隨訪與相關調查。排除標準：①復發AMI患者；②經皮冠狀動脈介入術(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)后；③合并嚴重肝、腎功能不全；④合并惡性腫瘤等嚴重疾病；⑤合并認知障礙、精神障礙性疾病；⑥有相關藥物禁忌證。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組給予常規醫囑。醫師或護士按照用藥處方告知患者所用藥物的服用時間、頻次、注意事項等。每月電話隨訪1次，詢問并記錄患者服藥情況。觀察組在常規醫囑基礎上，由臨床藥師開展專業的藥學干預，具體措施：

1.2.1建立藥學干預電子檔案 詳細登記患者個人信息與臨床資料，跟蹤記錄患者出院后口服藥物種類、劑量調整情況及用藥依從性指標、臨床預后等相關資料。

1.2.2疾病與用藥相關知識宣教 制作健康手冊分發給患者，內容包括心肌梗死的發病原因、復發危險因素，常用藥物的作用、不良反應及注意事項等。強調規律服藥的重要性，告知私自調整、停藥的不良后果，囑咐患者遵醫囑用藥，不得擅自減量或停藥，不要自行使用不合格藥品、保健品等。對于部分受教育水平較低的老年患者，采取“一對一”的方式給予個體化用藥指導，幫助其掌握用藥相關知識。

1.2.3改換藥品包裝 按照醫囑將患者每日必須服用的藥物重新包裝好后放入1個小袋，制作成日包裝，方便患者每日服用，避免由于每日服用藥品種類復雜、劑量不同而導致漏服、少服某些藥物。

1.2.4短信提醒 利用短信每日定時向患者發送1次服藥提醒，督促患者按時按量服藥。

1.2.5建立長效的隨訪機制 每周至少電話隨訪1次，了解患者是否按時按量用藥，詢問患者用藥后的身體反應，對于患者提出的疑問，耐心給予詳細解答。臨床藥師每月入戶隨訪1次，根據患者病情改善程度以及藥物不良反應情況為患者調整用藥方案；強調家屬配合重要性，建議家屬主動參與，督促患者堅持規律用藥。

1.3評價方法 所有患者均隨訪12個月以上，調查患者用藥依從性、藥物漏服率及病情變化情況。①用藥依從性：采用Morisky用藥依從性問卷8條目版本(MMAS-8)[8]進行測評。該問卷由Morisky等于2008年修訂，共8個條目，條目1～7采用2級評分，兩個選項得分為0、1分；條目8采用5級評分，各選項得分為0、0.25、0.5、0.75、1分。總分范圍0～8分，得分越高，提示用藥依從性越好。8分：依從性好；6～7分：依從性一般；<6分：依從性差。量表中文版的 Cronbach'sα系數為0.83。②漏服率：評估患者漏服藥物情況。漏服≥1次的患者計入漏服患者數，漏服率=(漏服患者數/總例數)×100%。③預后：統計AMI復發率、復住院率、病死率。

2 結 果

2.1用藥依從性 采用兩因素重復測量方差分析檢驗藥學干預隨著時間變化對患者用藥依從性的影響，結果顯示，藥學干預、時間因素對用藥依從性的影響、組別與時間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMAS-8評分比較分)

2.2漏服率 干預1個月，兩組漏服率差異無統計學意義(P>0.05)；干預3、6、12個月觀察組漏服率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組漏服率比較[例(%)]

2.3預后 隨訪12個月，觀察組AMI復發率、復住院率低于對照組(P<0.05)，兩組病死率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組預后比較[例(%)]

3 討 論

依從性是指患者在治療過程中，為了促進健康而采取主動、合作、負責的健康行為方式，積極配合治療[9]。AMI是高度危險疾病，多項研究表明，AMI患者除了在疾病急性期接受積極治療外，出院后還應長期服用二級預防藥物，同時加強肥胖、血壓波動、血糖代謝異常等相關危險因素的控制，以降低心力衰竭、猝死等心血管事件風險，改善生活質量[1-2]。Sabatine等[10]研究指出，長期規律服用β受體阻滯劑，可有效降低AMI復發率及病死率；他汀類藥物也是重要的AMI二級預防藥物，在AMI發病后規范的二級預防中發揮重要作用[11]。但在臨床實踐中，由于用藥方案的復雜性以及患者經濟狀況等多種因素的影響，較多AMI患者出院后未能堅持服用二級預防藥物，依從性差，導致預后不良，因此亟需專業的醫護人員實施針對性的藥學干預，以提高其用藥依從性[12]。

本研究采用隨機對照的研究設計，排除了患者性別、年齡、病程、BMI、居住狀況、基礎疾病、醫療付費方式等因素對干預結果的影響，以期闡明藥學干預對AMI患者的影響。研究結果顯示，干預后3個月、6個月、12個月觀察組MMAS-8評分高于對照組，漏服率低于對照組，表明專業的藥學干預能夠提高AMI患者的用藥依從性。用藥依從性的影響因素較多，例如疾病與用藥相關知識、患者文化水平與心理因素、社會支持狀況、經濟狀況等[13-14]。由于對疾病知識與二級預防重要性認知不足，部分AMI出院患者服藥一段時間后，自覺癥狀改善后便自行停止服藥，或擅自減少藥物劑量，或過分擔心藥物不良反應而間斷性服藥等[15]。上述不規范的用藥行為均嚴格影響治療的有效性與安全性。我們實施專門的健康宣教，介紹藥物治療相關知識，提高患者對AMI的疾病認知與用藥知識。大部分AMI患者年齡較大，受教育水平較低，學習、記憶能力下降，對于復雜的用藥方案難以準確執行，常常出現無意識的不依從行為，例如忘記服藥、漏服某種藥物等[16]。臨床藥師針對這種情況，一方面采用一對一講解的方法，提供個體化指導，詳細講解AMI藥物的作用機制、用藥方法與注意事項，強調執行醫囑的重要性，以期引起老年患者的重視；同時改進藥物的包裝方法，將每日服用的藥物制作成日包裝，有效避免因服用藥品種類復雜、劑量不同而導致漏服、少服某些藥物；并開通每日短信提醒，督促患者準時服藥；并通過建立長效的隨訪機制，通過電話、入戶隨訪了解患者服藥后的身體反應，為患者提供個體化的用藥方案調整，要求家屬督促患者遵醫囑用藥，從而提高患者的依從性。

再梗死是AMI治療過程中的重要問題, 再梗死可誘發心力衰竭、心源性休克、心臟驟停、猝死等，是AMI病情惡化、病死率增加的主要原因[17]，因此有效預防再梗死，對于提高AMI患者的存活率具有重要的積極意義。多項研究證實，合并糖尿病、高血壓、血栓、肥胖是AMI治療后發生再梗死的高危因素[18-19]，對初次AMI發作患者，針對自身病情，堅持長期服用抗血栓、抗血小板、β受體阻滯劑以及硝酸酯類藥物等，能夠有降預防再梗死[20]。本研究結果顯示，觀察組AMI復發率、復住院率低于對照組，提示在AMI患者中開展藥學干預，促進患者規律用藥，減少患者自行中斷治療，提高用藥依從性，能夠降低再梗死發生率，改善患者預后。這也進一步證實，堅持二級預防用藥，能夠使AMI患者明顯獲益。

綜上所述，AMI患者出院后用藥依從性是影響其預后的重要因素。臨床藥師通過針對性的藥學干預，能夠提高AMI出院患者的用藥依從性，減少再梗死發生率，改善患者預后，對AMI患者的治療具有一定的指導意義。目前《中國心血管病風險評估和管理指南》[21]、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[22]等心血管領域的最新指南均強調加強二級預防的重要性，國務院在《“健康中國2030”規劃綱要》倡導加強疾病預防與控制、創新醫療衛生服務模式。但目前國內大部分醫療機構尚未建立心血管病二級預防藥學干預的長效運行機制。未來研究將重點關注全面開展藥學服務的成本管理分析，探討如何在醫療機構建立長期、規范、經濟的藥學服務管理流程，以及如何借助互聯網、手機APP等建立遠程藥學服務干預新模式。