頸內動脈顱內段慢性閉塞血管內開通術的臨床分析

徐耀銘, 杜艷秋, 繆中榮, 高 峰

(1.通遼市醫院 神經內科, 內蒙古自治區 通遼 028000；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院 神經介入中心, 北京 100053)

顱內動脈慢性閉塞多數為動脈粥樣硬化引起，是缺血性卒中的一個重要原因，以頸內動脈多見，約占全部缺血性腦卒中的10%，其卒中年復發風險為3.6%～22.0%，存在血流動力學障礙的患者年卒中復發風險更高[1]。頸動脈系統中除了神經功能缺損，還可因腦組織長期低灌注而導致認知障礙[2]。因此對于此類患者應給予積極治療。頸內動脈顱內段慢性閉塞在全部的顱內血管閉塞自然史中約占10.8%[3]，目前主要治療方法仍是藥物治療[4]，藥物治療無效的患者可以采取其他治療方法，包括顱內外搭橋術(extracranial-intracranial bypass surgery, EC-IC)和血管內治療(endovascular therapy, ET)等。因為顱內外搭橋術存在圍手術期高風險及有創性操作的特點不易被患者接受。近年來隨著神經介入技術的成熟和介入材料的更新，血管內介入治療已經成為該領域的研究熱點，本研究回顧性收集了頸內動脈顱內段慢性閉塞行血管內再通術患者的臨床資料，探討血管內再通術的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年3月至2019年9月北京天壇醫院神經介入中心行血管內治療的癥狀性頸內動脈顱內段慢性閉塞再通術患者9例，男6例，女3例，年齡46～69歲，平均(52±8)歲。患者有不同程度偏側肢體無力，認知障礙或短暫性腦缺血發作。從首次發病到介入再通時間21～43天，中位時間29天，既往有高血壓病史7例，有糖尿病病史6例，腦卒中病史6例。所有患者均行CT或MR檢查，評估梗死部位、范圍，排除腦出血及大面積腦梗死患者。所有患者術前均行頭頸部血管超聲/CTA/MRA檢查及多模CT評估病變血管及腦組織灌注及側支循環等情況。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡>18歲；②癥狀性：經強化藥物治療4周以上無效仍出現癥狀的波動、惡化(局灶神經功能缺損的惡化，出現認知障礙等)，或美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥4分或存在血流動力學障礙；③頸內動脈顱內段閉塞被影像學證實，包括TCD/CTA/MRA；④閉塞時間：推測頸內動脈顱內段閉塞時間，患急性腦梗死≥4 w；⑤病因學：顱內大動脈粥樣硬化；⑥ASPECTS評分6～10分，經血管影像學檢查無前向血流信號(TIMI分級為0)；⑦至少有1種腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等)。排除標準：①無癥狀性閉塞；②病因學為非動脈粥樣硬化性閉塞，如動脈炎、動脈夾層等；③推測閉塞為急性閉塞，時間在24小時內；④經評估閉塞段嚴重成角；⑤嚴重血液疾病及心肝腎功能不全；⑥對造影劑、抗血小板聚集藥物過敏或不耐受以及消化道潰瘍；⑦預期壽命<1年；⑧兒童、孕婦或妊娠期女性；⑨資料不全。

1.3治療方法

1.3.1圍手術管理 包括如下內容：①所有患者均全麻下實施再通手術。②術前服用氯吡格雷聯合阿司匹林標準化抗血小板聚集治療3～5天。③支架首先考慮自膨式支架，其次考慮球擴支架。根據腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral ischemia，TICI)分級，TICI≥2b認為成功再通。④術后嚴密監控血壓；⑤常規服用6個月氯吡格雷聯合阿司匹林，根據復查結果調整為單抗治療。術后嚴格控制血壓、血糖及血脂水平等危險因素。

1.3.2血管內再通術 手術在全身麻醉下進行，全身肝素化，維持活化凝血時間(ACT)在250～300 s，穿刺股動脈成功后置入6 F導管鞘，6 F導引導管送至閉塞血管近端ICA建立路徑。造影確認閉塞血管長度、遠端血管床，雙血管同步路圖下Echelon-10微導管(美國ev3公司)和Traxcess-14微導絲(美國MicroVention 公司)相互配合探查通過閉塞段。微導管通過閉塞段后立即撤出微導絲，造影證實微導管頭端位于閉塞段遠端血管真腔，換用300 cm Transend微導絲(美國Boston 科技公司)，頭端送至閉塞遠端血管床，回撤微導管；根據預估閉塞段血管直徑和長度選擇合適規格球囊，沿交換導絲將其送至閉塞段進行預擴張，根據預擴張后血管造影、閉塞段近端血管迂曲程度及成角情況選擇不同再通策略，如自膨式支架植入、球擴支架植入及單純球囊擴張。術后即刻造影評估殘余狹窄，根據TICI分級評估再通血管遠端血流灌注。殘余狹窄<30%，且TICI分級≥2b，定義為再通成功。若術后出現美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)或改良 Rankin 評分量表(modified Rankin Score，mRS)評分變化，行頭部CT、必要時MRI 評價出血或缺血事件，確認終點事件發生(如短暫性腦缺血發作、卒中)。

1.3.3臨床隨訪 分別于術后30、90天進行臨床及影像學隨訪。以后的隨訪采取電話或門診隨訪，臨床隨訪經使用NIHSS評分、mRS評分評估癥狀改善情況。影像學隨訪采用頸部血管超聲聯合經顱多普勒(TCD)/CT血管成像，數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、CT灌注成像等檢查評估患者腦部供血情況。再狹窄定義為支架內再狹窄：經血管造影證實腔內狹窄>50%和較術后原始管腔或支架近段3 mm內的狹窄>20%。臨床再狹窄：發生與再狹窄相關責任血管的缺血事件。

2 結 果

2.1手術結果 9例患者全部采用了雙路途血管內介入技術，8例患者成功開通成功率89.1%，1例患者因為導絲未通過閉塞段，結束手術，但臨床表現同術前比較未出現病情加重。2例自膨式支架，6例球擴式支架。全部8例患者1例出現術后并發癥，無死亡病例。出院時8例癥狀均有所改善，無病情加重病例。

表1 9例顱內動脈閉塞開通患者臨床資料

2.2并發癥 1例患者術后12小時出現為單眼盲(考慮為視網膜中央動脈栓塞)，1個月后好轉。無高灌注及腦出血事件發生。

2.3隨訪結果 30天內無腦血管缺血事件及死亡事件發生。90天時mRS 評分從術前的3.0降到術后的1.0。90天功能獨立(mRS：0～2分)比例67%(3/9)，中位造影隨訪11個月，再發狹窄1例，考慮與擔心出血而自行停用雙抗有關，8例再通術后隨訪3～12個月，在此期間無缺血事件。6個月時發現支架內狹窄1例，狹窄率為30%(考慮與患者雙抗3個月后自行改為單抗有關)，此例為無癥狀性狹窄。

2.4典型病例 男性，54歲。主訴“右側肢體活動無力2年，加重伴發作性言語笨拙及多睡2個月”。既往高血壓病史9年，2年前患腦梗死經住院常規抗栓治療好轉，遺留右側肢體活動力弱，但可自行行走；吸煙史20年。2個月前患者逐漸出現右側肢體無力加重，同時伴有吐字欠清晰及反應遲鈍，查頭MRI提示急性腦梗死(圖a ～ c)，頭CTA提示LC7段閉塞(圖d)。NIHSS評分8分。服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀等藥物2個月無效來診，完善檢查確定LC7閉塞，HR-MRI提示閉塞段存在不穩定斑塊(圖e、f)，CT灌注成像見左側大腦半球灌注減低(圖g)。于2018年11月3日入院，全麻下行閉塞血管再通術治療(圖h～n)，球擴后植入winspan支架1枚，TICI分級為3級(圖m，n)手術順利，術后3天NIHSS評分降為4分。90天復查時病情穩定，認知障礙恢復，CTA提示血管通暢(圖o)，CTP提示腦灌注正常(圖p)，mRS評分2分。

3 討 論

頸內動脈顱內段慢性閉塞是缺血性腦卒中主要原因之一，與無癥狀的閉塞相比癥狀性的年復發風險為5%～6%[5]，伴有顯著的血流動力學障礙者復發風險更高[6]。引發腦卒中的病因中脈粥樣硬化是最常見的病因，約占70%[7]，常見于老年和男性。在年輕患者中頸動脈夾層是較常見的病因[8]；其他少見病因包括腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中、動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射和頸動脈部位手術等[9]。導致腦卒中的病因包括動脈粥樣硬化斑塊或碎片脫落導致的栓塞，占卒中的2/3；還有腦灌注降低導致的缺血事件。根據腦組織血供的不同代償、動脈閉塞的不同部位，顱內動脈閉塞可能無癥狀或癥狀較輕，而難以準確判定血管的閉塞時間。多個研究結果提示閉塞位于頸段的技術成功率高于遠端閉塞者[10-11]。目前認為閉塞至床突段及以上者，其血管內介入再通成功率低、風險大、遠期效果不佳，手術帶來的益處不多，需要謹慎選擇合適的患者。另外還需要考慮的因素是閉塞時間，既往研究顯示閉塞時間越長開通成功率越低，準確的血管閉塞時間往往難以判斷，臨床多根據臨床癥狀及影像學檢查去推測，隨著血管閉塞時間延長，血栓可能隨之延續、血管內血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導致術中導絲通過時更難找到真腔以及容易出現夾層。近年來，隨著介入技術的成熟和材料的發展，經強化藥物治療無效的癥狀性頸內動脈顱內段慢性閉塞患者，血管內介入再通術是另一個可行的選擇。

本研究納入9例頸動脈顱內段慢性閉塞行血管內治療，開通率為89.1%(8/9)，術后并發癥發生率及再狹窄率分別為11%。1例術后12小時出現了突發左眼視力喪失，原因為術中微栓子栓塞了視網膜中央動脈所致，當時未給予溶栓治療，30天后電話隨訪時視力完全恢復。1例患者半年時隨訪行頭CTA提示支架內輕度再狹窄，無神經功能缺損的癥狀和體征，考慮與患者術后3個月未遵醫囑自行改為單抗藥物有關，囑患者重新服用雙抗治療并適當延長雙抗用藥時間。

圖1 典型病例血管再通術前后影像學資料 a～c：為患者發病時頭MRI影像見左側大腦半球散在點片狀高信號影；d：為發病時頭CTA見左側頸內動脈C7段閉塞；e，f：為頸內動脈閉塞段高清核磁可見閉塞段流空影消失，不均質混雜影像提示為不穩定斑塊(箭頭所示)；g：為頭CT灌注可見左側大腦中動脈支配區低灌注；h～k：為術前DSA提示前交通開放及軟腦膜動脈部分代償，灌注延遲表現；i：微導絲穿過閉塞段，經微導管超選造影證實在真腔內；m、n：支架植入后造影，血管通暢血流TICI分級3級；o:術后90天復查頭CTA提示血管通暢未見狹窄；p:為CT灌注提示左側大腦半球灌注正常

血管再通的關鍵因素是微導絲可否順利穿過閉塞段進入血管真腔。本組病例中有1例患者術中反復嘗試微導絲通過，仍不能穿過閉塞段而放棄手術，考慮與血管閉塞時間較長導致其遠端血管內血栓機化有關。根據冠脈慢性閉塞再通的經驗在急性閉塞后3個月內實行再通成功率高[12]，說明病變血管遠近段血管條件是決定介入再通率的重要因素，慢性閉塞使閉塞遠端血管內血栓形成和機化會使再通率下降。本組患者從急性缺血事件到開通時間均未超過3個月，這也許是本組病例再通率較高的原因之一。

目前頸動脈顱內段慢性閉塞患者，血管內再通治療的適應證尚未明確，結合本組病例數據，推薦如下參考: ①患者頸動脈遠端閉塞的時間最好在3個月以內; ②術前需要充分評估血流動力學參數變化，確定腦組織的損傷程度；③患者明確存在與閉塞血管相關的臨床癥狀; ④閉塞節段局限(<15 mm)，長段病變要謹慎開通，術中操作應該更謹慎，對于反復嘗試失敗的及時終止開通。除此之外，還應該全面分析影響患者獲益的其他因素，如血管通路條件、殘端形態、閉塞段血管的成角、血栓鈣化程度、以及開通策略等。以前的血管再通研究中，因缺乏全面的影像評估，微導絲誤操作可造成動脈夾層、蛛網膜下腔出血和腦實質出血的案例并不少見[13]。本組嚴格篩選患者和充分影像判斷，通過術前評估技術指導再通過程和盡可能規避風險。

目前顱內動脈慢性閉塞血管內開通治療仍處于探索階段，技術操作仍缺乏統一的規范化指南或共識的指導。本研究結果提示頸內動脈顱內段慢性閉塞血管內開通術安全可行，可以在臨床推廣，但鑒于此結果為本中心的臨床觀察，結果需要謹慎看待。其局限性在于本研究為單中心回顧性研究，病例數較少，可能會存在偏移，此外對患者遠期預后缺乏長期的隨訪。因此有待于多中心大樣本隨機對照試驗以進一步驗證。