三甲醫院和社區醫院老年慢性病共病現狀調查

張新卉, 谷雨萌, 王仲言, 王東來, 夏曉爽, 王 林, 劉 霞

(1.山西醫科大學, 山西 晉中 030600；2.天津醫科大學第二醫院 a.神經內科；b.保健醫療部/老年病科, 天津 300070；3.天津市西青區中北鎮社區衛生服務中心, 天津 300393)

中國現在已步入老齡化社會，隨著中國人口預期壽命的明顯提高，老年病的發生率也在逐年上升。老年共病是指2種或2種以上病因獨立的慢性病或老年綜合征共存于同一位老年人[1]。共病在老年人中是一種常見現象，與死亡風險提高、功能狀態差、生活質量降低、藥物不良反應增高及增加潛在的社會、經濟負擔有關[2]，共病被認為是生存率的重要預測因素[1]。盡管不斷強調多病共存，但是老年人患者群體合并癥的患病率及主要的慢性病組合，還是個未知數，其固有的復雜性和異質性也挑戰了單病管理的基本原則[3]。因此，本研究分別選取三甲醫院和社區醫院作為試點，調查統計老年共病患者的疾病分布特征。分析老年人的慢性病共病患病現狀和共病組成情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 以老年科作為三甲醫院老年人群的代表，選取2019年1-12月在天津醫科大學第二醫院老年科住院患者，同時選取該時間段在中北鎮社區醫院進行健康登記的老年人，提取其中≥60歲老年人群的數據資料，共納入三甲醫院老年科住院患者950例，社區醫院老年人14 377例，包括8種常見慢性病: 高血壓、2 型糖尿病、腦卒中、冠心病、抑郁癥、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高脂血癥、癌癥。

1.2資料收集 記錄三甲醫院所有入選老年人的性別、年齡等基本情況，并記錄入院日期、出院日期、出院診斷等基本資料。在社區醫院老年人健康管理登記底冊中獲取登記者的性別、年齡、體檢時間等基本信息，并記錄高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病、肢體殘疾、冠心病等體檢登記結果。

1.3統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行統計學處理。計數資料比較采用χ2檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(QR)]表示，組間比較采用秩和檢驗；慢性病間的相關性采用Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況

2.1.1人口學特征 共調查天津市≥60歲老年人群15 327例，其中三甲醫院950例(男∶女=528∶422；年齡60～103歲)，社區醫院14 377例(男∶女=6562∶7815；年齡60～97歲)。慢性病檢出人數分別為896例和9 133例，檢出率分別為94.3%和57.3%。見表1。

表1 兩醫院≥60歲人群一般資料比較

2.1.28種常見慢性病檢出情況 兩醫院≥60歲老年人慢性病檢出率分別如下，三甲醫院中高血壓74.1%, 糖尿病34.4%, 腦卒中67.5%, 冠心病49.4%, 抑郁癥1.4%，COPD 2.2%，高脂血癥27.9%，惡性腫瘤0.4%；社區醫院中高血壓51.9%, 糖尿病18.0%, 腦卒中5.2%, 冠心病1.4%, 抑郁癥0.7%，COPD 1.3%，高脂血癥17.7%，惡性腫瘤0%。差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩醫院≥60歲人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

2.1.3各年齡組8種常見慢性病檢出情況 三甲醫院中：60～69歲年齡組的高血壓及高脂血癥，70～79歲年齡組的腦卒中，80～89歲年齡組冠心病檢出率高，差異均有統計學意義(P<0.05)；社區醫院中：60～69歲年齡組的糖尿病、抑郁癥及高脂血癥，70～79歲年齡組的高血壓、腦卒中、冠心病及COPD檢出率高，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩醫院≥90歲年齡組各種慢性病占比均明顯降低，各年齡組常見共病與總體情況基本相同，多集中于高血壓、糖尿病、腦卒中及冠心病。見表3～4。

表3 三甲醫院≥60歲各年齡段人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

2.28種常見慢性病共病檢出情況 兩醫院≥60歲老年人慢性病共病檢出情況分別如下，三甲醫院中未患有慢性病54例(5.7%);患有1種慢性病119例(12.5%);同時患有2種慢性病255例(26.8%);同時患有3種慢性病314例(33.1%);同時患有4種及以上慢性病208例(21.9%)；社區醫院中未患有慢性病6 151例(42.8%);患有1種慢性病5 413例(37.7%);同時患有2種慢性病650例(4.5%);同時患有3種慢性病1 584例(11.0%);同時患有4種及以上慢性病579例(4.0%)。其中，三甲醫院慢性病共病檢出率高于社區醫院(χ2=2 517.033，P<0.01)。見表5。

表4 社區醫院≥60歲各年齡段人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

表5 兩醫院≥60歲人群慢性病共病檢出情況[例(%)]

2.38種常見慢性病共病其他疾病情況 兩醫院8種常見慢性病共病其他疾病情況分別如下，三甲醫院依次為惡性腫瘤[100%(4/4)]、2型糖尿病[97.2%(318/327)]、高脂血癥[95.5%(253/265)]、腦卒中[95.3%(611/641)]、高血壓[94.6%(666/704)]、冠心病[94.5%(443/469)]、COPD[90.5%(19/21)]、抑郁癥[84.6%(11/13)]，見圖1；社區醫院依次為冠心病[100%(201/201)]、高脂血癥[100%(2541/2541)]、COPD[99.5%(183/184)]、2型糖尿病[99.0%(2566/2592)]、腦卒中[94.6%(710/751)]、抑郁癥[82.9%(85/103)]、惡性腫瘤[80.00%(4/5)]、高血壓[28.7%(2141/7461)]，見圖2。

圖1 天津市三甲醫院≥60歲居民各慢性病共病比例情況 圖2 天津市社區醫院≥60歲居民各慢性病共病比例情況

2.48種常見慢性病相關性分析 慢性病相關性分析顯示，三甲醫院：高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病及高脂血癥相關(P<0.05)；糖尿病與腦卒中、冠心病、抑郁癥高脂血癥相關(P<0.05)；腦卒中與抑郁癥及高脂血癥相關(P<0.01)；冠心病與高脂血癥相關(P<0.01)；抑郁癥與高脂血癥相關(P<0.05)，見表6；社區醫院：高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病、抑郁癥、COPD及高脂血癥相關(P<0.01)；糖尿病與腦卒中、抑郁癥及高脂血癥相關(P<0.01)；腦卒中與冠心病、抑郁癥、COPD及高脂血癥相關(P<0.05)；冠心病與抑郁癥及COPD相關(P<0.01)；抑郁癥與COPD高脂血癥相關(P<0.01)，見表7。

表7 社區醫院≥60歲人群8種常見慢性病相關性分析(r值)

3 討 論

本調查結果表明，天津市三甲醫院和社區醫院≥60歲老年人群慢性病檢出率分別為94.3%和57.3%，提示天津市老年人慢性病患病率較高，與社區醫院比較，三甲醫院慢性病檢出率明顯較高。三甲醫院慢性病患病種類依次為高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病及高脂血癥；社區醫院慢性病患病種類依次為高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病，兩醫院中高血壓檢出率分別為74.1%和51.9%，居于慢性病首位，可見高血壓、糖尿病、心臟病和腦血管病是老年共病的主要組成部分，證實了高血壓與心腦血管疾病和糖尿病密切相關的普遍論點，結合慢性病的相關性分析顯示，兩醫院中高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病等多種慢性病存在相關關系，這與國內外的幾項研究發現一致[4-6]。由此表明，心血管疾病是老年人健康問題的主要原因，而心腦血管疾病的發病基礎與高血壓有關[6-7]，高血壓患者的血壓波動[8-10]及糖尿病患者的長期的糖代謝異常[11-12]引起血管內皮損傷，是形成動脈粥樣硬化的主要原因，在心腦血管疾病中動脈粥樣硬化是一個主要的病理過程，當它發生在冠狀動脈時會最終導致心肌缺血或心肌梗死[13]，而發生在頸動脈或顱腦動脈時會導致一過性腦缺血發作和腦卒中[14]。高血壓長期以來被認為是導致患病和高社會成本的主要因素，因此，繼續加強高血壓防治措施刻不容緩，尤其需要加強基層醫院高血壓的防治。

三甲醫院和社區醫院在共病疾病的檢出率方面存在顯著差異，其中高血壓的共病檢出率分別為94.6%和28.7%。兩醫院在多病種的檢出率也存在明顯差異，合并兩種及以上病種的檢出率分別為81.8%和23.4%，以上研究表明社區醫院共病的檢出率較三甲醫院低。然而，各年齡組分析顯示，在60～69歲人群中社區醫院高血壓及糖尿病占比較三甲醫院高，并且該年齡段人群多以單發慢性病為主，推測產生該現象可能原因是相對年輕或者單病種患者一般選擇社區醫院就診，當病情進展合并多種慢性病時才選擇前往三甲醫院就診。這一結果提示慢性病的早期預防應當以社區人群作為防治重點，尤其是60～69歲這一相對年輕的人群更應為防治的重中之重，社區醫院在其中扮演關鍵角色[15-16]，它可以提供日常的問診及咨詢，提供離家更近的護理以及更多廣泛的服務，以滿足社區群眾對健康的需求，特別是對老年患者至關重要[17-18]。

本研究團隊在長期的社區實踐中調查到，與國內平均慢性病檢出水平相比[19-20]，社區醫院在各項慢性病的篩查問診和慢性病共病統計中仍存在明顯不足，考慮此種現象與以下原因有關：(1)我國同類流行病學研究，多是派遣專業團隊進行篩查力求對慢性病統計極盡詳實，本團隊社區醫院的流行病學數據源于社區醫院健康管理登記底冊，以求反映當前社區醫院病種統計情況的現狀；(2)社區醫院的醫生數量不足，缺乏高素質的全科醫師，大大降低問診的效率和完整性，也降低了群眾對社區醫院的信任；(3)隨著國家對胸痛中心和卒中中心建設的重視，社區醫生在健康篩查的社區人群問診中，對高血壓、糖尿病、腦卒中及冠心病等國家重點篩查項目重視程度提高，但對其他病種的篩查及問診相對較少，這也是今后社區醫生工作需要改進的內容，并且社區群眾的社會參與度低，即便是免費的篩查項目，并且由社區醫生全程隨訪，仍有許多人不愿意參與其中。

綜上所述，更好地了解老年人群中慢性病及共病狀況的流行情況，做好各項慢性病尤其是高血壓的普及和防治，有助于推進全民健康發展。社區醫院應承擔起早期預防慢性疾病的責任，在響應國家號召的同時，進一步減輕三甲醫院的接診壓力，同時應加強三級醫院與社區醫院的聯網互動建設，提高對社區醫院的幫扶力度。本研究納入的慢性病病種不夠全面。下一步將擴大樣本對三甲醫院和社區醫院進行縱向或干預性深入研究。