感染性心內膜炎致急性出血性腦梗死1例

吝 娜，劉 川，吳天宇，曹 磊

(1.石家莊華藥醫(yī)院 a.神經(jīng)內二科；b.骨科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050051)

1 病例資料

患者男性，71歲，主因“反應遲鈍、言語不切題1天”于2020-03-09 14:02收入石家莊華藥醫(yī)院神經(jīng)內二科。現(xiàn)病史：患者緣于1天前無明顯誘因出現(xiàn)反應遲鈍、言語不切題，但言語吐字清楚、流利，遂就診于我院門診，查頭顱CT：右側枕葉腦出血，顱內多發(fā)腔隙性腦梗死，左側大腦中動脈可見高密度栓子影(圖1)。既往高血壓病史10余年，血壓最高達180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，目前口服某種降壓藥物(具體藥名及劑量患方描述不清)1片，1/日治療，近期未規(guī)律監(jiān)測血壓；腦梗死病史3個月，間斷口服“阿司匹林腸溶片”治療；有腦出血病史近3個月(圖2)，曾于石家莊市第一醫(yī)院住院治療。半月前出現(xiàn)牙齦腫、疼痛，未經(jīng)治療。有吸煙史40余年，已戒煙3年余，偶有少量飲酒。入院后查體：體溫36.9 ℃，脈搏79次/min，呼吸18次/min，血壓154/64 mmHg，NIHSS評分:3分(意識水平提問1分，意識水平指令1分，言語1分)。意識清楚，精神稍差，言語流利，對答有時不切題，反應稍顯遲鈍。理解力下降。顱神經(jīng)查體未見明顯異常，右利手，雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力5級，雙側共濟穩(wěn)準，腱反射(++)，深淺感覺未見異常，雙側病理征陰性。腦膜刺激征陰性。

2020-03-09 15:21 查胸部CT+上下腹部CT：①兩肺氣腫；②兩肺鈣化灶；③左肺上葉條索影；④主動脈、冠狀動脈及心包鈣化；⑤肝多發(fā)囊腫；胰管及膽總管擴張；胰腺鈣化灶。2020-03-09 19:08出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6 ℃，急查血常規(guī)：白細胞數(shù)9.91×109/L↑；中性粒細胞百分比91.00%↑；血紅蛋白濃度92 g/L↓。電解質：鈉132.8 mmol/L↓;氯91.7 mmol/L↓，余項正常。凝血功能及D-二聚體、腎功能、心肌酶均正常，給予頭孢美唑抗炎治療，隨后患者體溫逐漸恢復至正常。2020-03-10 03:00突發(fā)惡心、嘔吐，測體溫38.6 ℃，給予對癥補液、退熱治療。2020-03-10晨起體溫仍為38.4 ℃，遂給予急查血氣分析示酸堿度7.46; 二氧化碳分壓34.2 mmHg↓；氧分壓86 mmHg正常;實際堿剩余0.9 mmol/L；標準碳酸氫鹽濃度25.2 mmol/L正常;2020-03-10尿常規(guī)：隱血+2；酮體±0.5 mmol/L；紅細胞40個/μl↑；超敏C反應蛋白>5.00 mg/L↑；C反應蛋白27.76 mg/L↑；血清淀粉樣蛋白A 139.71 mg/L↑;肝功：白蛋白33.1 g/L↓；咽式子甲型流感、乙型流感陰性。復查頭顱CT提示左側顳頂葉新發(fā)腦梗死(圖3)，右側枕葉高密度影密度稍變淺。考慮患者體溫持續(xù)38.0 ℃以上，給予留取血培養(yǎng)(雙側肢體，需氧+厭氧)，并聯(lián)合莫西沙星抗炎治療，隨后體溫逐漸降至正常。2020-03-11 14:52查心臟超聲示二尖瓣前葉左心房側米粒樣高回聲，考慮贅生物(圖4)，大量二尖瓣反流，少量三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化伴輕度關閉不全，極少量肺動脈瓣反流。考慮感染性心內膜炎不除外，并建議2周后復查心臟超聲，同時抗生素改為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗炎治療，隨后患者體溫維持在37.0 ℃以下。患者及家屬拒絕行頭顱CTA、核磁共振檢查及腰椎穿刺等。2020-03-17 08:54 血培養(yǎng)回報緩癥鏈球菌，對青霉素及喹酮類敏感。2020-03-21晨起復查C反應蛋白套：超敏C反應蛋白>5.00 mg/L↑；C反應蛋白17.27 mg/L↑；血清淀粉樣蛋白A 12.44 mg/L↑；血常規(guī)：白細胞 6.08×109/L正常；中性粒細胞比率72.5%正常；血紅蛋白112 g/L↓；頭顱CT示右側枕葉出血灶較前吸收，左側顳葉梗死灶內可見高密度影，考慮出血(圖5)。2020-03-23 22:00突然出現(xiàn)意識障礙，患者家屬要求轉至石家莊市第一醫(yī)院就診。隨訪家屬訴轉至石家莊市第一醫(yī)院后急查頭顱CT示左側大面積腦出血。

本例患者此次發(fā)病前出現(xiàn)口腔感染，未正規(guī)治療，同時患有腦出血，抵抗力低下，伴有二尖瓣瓣膜病變，導致鏈球菌附壁形成贅生物，贅生物脫落形成栓子，造成腦梗死并出血轉化，同時肺CT提示肺氣腫，既往腦出血及高血壓病史，故本例患者最終診斷為：急性腦梗死[心源性栓塞型，出血轉化，出血性腦梗死，PH-1型(腦實質出血1型)]，腦出血，感染性心內膜炎(infective endocantitis，IE)，高血壓3級很高危，肺氣腫。

2 討 論

IE是一種罕見且威脅生命的嚴重感染，患病率約為20/10萬[1]，病死率則高達20%[2]。IE發(fā)生是一個復雜過程，包括受損的心瓣膜內膜上形成非細菌性血栓性心內膜炎；瓣膜內皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質分子蛋白及血小板相互作用等[3]。在發(fā)展中國家，風濕性心臟病是IE最常見的原因；在發(fā)達國家，IE與人工瓣膜和心內裝置有關[2]。

IE患者約20%～40%可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大部分由贅生物脫落所致。臨床表現(xiàn)包括缺血性或出血性卒中，短暫性腦供血不足，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎等[3]，其中以腦梗死最為多見(57.5%)[4]。許多IE合并腦卒中患者的卒中事件發(fā)生在IE確診的數(shù)月之前[5], 提示此類患者在卒中早期難以確定病因。本例患者3個月前曾發(fā)生腦梗死、右側枕葉腦出血，但具體病因不詳。此次以腦動脈栓塞入院，入院后出現(xiàn)高熱、血培養(yǎng)陽性、心臟超聲提示二尖瓣贅生物，符合改良的Duke診斷標準[6], 確診IE。

IE引起的感染性腦梗死影像學特點主要為出血性梗死；病變形態(tài)為不規(guī)則片狀, 而典型腦梗死有一定的血管分布, 多為楔形；同時伴有多發(fā)小的梗死灶及不同時期的出血灶, 多位于大腦半球灰白質交界區(qū)[7]，在腦血管栓塞方面，大腦中動脈栓塞最為常見[8]，部分因腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂而形成腦出血，影像學上表現(xiàn)為單個或多個病灶。心臟彩色超聲有助于識別栓塞風險，對IE有一定價值。左心房室瓣 IE 相關腦卒中的風險是主動脈瓣的2倍，同時贅生物位于左心房室瓣前葉時腦卒中風險高于后葉[9]。本例患者考慮為二尖瓣前葉左心房側贅生物脫落，引起大腦中動脈栓塞，導致顳葉灰白質交界區(qū)的出血性腦梗死。一般而言，頭顱CT即可發(fā)現(xiàn)缺血及出血性腦卒中，以及一些無癥狀性腦卒中，頭顱MRI則有助于進一步明確診斷，對于病灶較小的卒中及無癥狀性病變尤為重要。T2回旋梯度序列有助于發(fā)現(xiàn)微出血灶[10]。磁敏感加權成像(SWI)發(fā)現(xiàn)微出血優(yōu)于T2回旋梯度序列。對于顱腦血管檢查，磁共振血管成像(MRA)靈敏度較高(90%～95%)且為無創(chuàng)檢查[9]，但數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是診斷 IE 相關動脈瘤的金標準[11]。

IE的主要治療方法是盡早開始有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥及心力衰竭的死亡率和發(fā)病率，一般療程為4～6周[3]，推薦靜脈給藥，依據(jù)不同的菌群，進行針對性合理應用抗生素。抗生素治療的總體原則為早期、足量、長程、聯(lián)合用藥[12]。對于明確的IE合并腦梗死患者，因岀血轉化風險較高，在急性期不主張靜脈溶栓[13]，是否適合機械取栓術尚無定論。據(jù)統(tǒng)計，靜脈溶栓或聯(lián)合機械取栓的出血風險為單獨機械取栓的4倍，同時，機械取栓可以明確真菌性動脈瘤，取出的栓子可做病理檢查進一步明確IE的病原菌，指導早期針對性抗生素選擇。相對于靜脈溶栓來說，機械取栓可明顯改善患者預后[14]。因動脈瘤瘤頸缺乏，瘤壁及其供血血管管壁薄弱以及動脈瘤位置較遠，所以外科手術治療動脈瘤受到一定限制。目前不推薦對于IE常規(guī)抗凝及抗血小板聚集治療，美國心臟協(xié)會指南推薦若機械瓣膜IE患者在2周前發(fā)生過中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件，則應停止任何形式的抗凝治療，不推薦對IE早期應用任何抗血小板藥物治療，在進展階段無出血相關并發(fā)癥的情況下可考慮連續(xù)長期應用抗血小板治療。本例患者在未應用任何溶栓、抗凝、抗聚等情況下，仍反復出血，導致不良預后。因IE引起的腦梗死本身極易出血轉化，應用抗聚、抗凝等藥物需謹慎，這與動脈硬化性腦梗死治療原則不同，在臨床上應盡早明確病因，避免并發(fā)癥狀性腦出血，導致不良預后。關于IE的手術時機應個體化，未昏迷患者排除腦出血后，心力衰竭、膿腫、不能控制的感染以及持續(xù)高栓塞風險均是手術指征。抗生素治療最初2周內栓塞的風險最高，以后明顯降低，應盡早手術預防。早期手術預防栓塞的決定性因素包括：贅生物的大小和移動度，既往栓塞，微生物種類和抗生素治療持續(xù)時間[6]。發(fā)生腦出血，預后極差，1個月后方可考慮心臟手術[3]。

IE伴腦栓塞病死率極高，及時診斷和合適的抗生素治療可明顯預防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；臨床上急性腦梗死伴發(fā)熱的患者較多見，應詳細詢問病史及積極尋找病因，警惕IE引起的腦卒中，從而針對性干預，改善預后。