音樂療法對初產婦焦慮和產程進展影響的Meta分析

龐 涵，韓葉芬，嚴思思

懷孕和分娩是一個復雜的過程。劇烈的疼痛不僅會引起產婦焦慮，增加剖宮產率和產后出血，還會導致胎兒的病理和生理變化[1]。分娩的疼痛對母親和孩子不利，因此產婦處于壓力狀態[2-3]。強烈的分娩疼痛可引起產婦焦慮、宮縮、產程延長、胎兒窘迫和母胎酸堿失衡。世界衛生組織(WHO)建議，每個產婦都有權不受疼痛的分娩，世界各地的衛生保健工作者應為產婦提供分娩鎮痛服務，并盡量減少其分娩痛苦。因此，迫切需要減輕產婦的痛苦和焦慮。目前臨床上常采用硬膜外阻滯來緩解疼痛。大多數學者認為過早使用會導致產程延長、降低順產率、增加縮宮素等[4]。因此，越來越多學者關注能減少產婦疼痛、焦慮、對母嬰無不良反應的處理，音樂是一種無創、安全的緩解焦慮、疼痛、縮短產程、降低剖宮產率的方法。本研究進行了Meta分析和擴展樣本，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 初產婦(年齡>18歲)，意識清楚。

1.1.2 研究類型 隨機對照試驗(RCTs)。

1.1.3 干預措施 對照組：給予常規護理。干預組：常規護理基礎上給予音樂治療。

1.1.4 測量指標 含有焦慮、第一產程、第二產程、剖宮產率指標中的任一項。

1.2 檢索策略 通過計算機檢索中國知網、萬方、維普數據庫。檢索期從數據庫建庫到2018年11月。同時追蹤相關綜述、系統評價的參考文獻，減少漏檢。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據納入和排除標準提取信息，主要包括：①試驗的基本情況；②受試者的基線情況；③納入研究的質量；④干預措施；⑤測量指標：焦慮、第一產程、第二產程、剖宮產率。同一試驗的不同方面的報告只需要包括最新或最全面的報告。

1.4 質量評價 研究方法質量是根據Cochrane手冊建議的偏倚風險評估工具第5.1.0[5]版進行。如果所包含的研究完全一致，則偏倚的概率最小，質量為“A級”；如果部分重合，發生的概率適中，則定義為“B級”；如果完全不一致，則偏倚的概率最高，定義為“C級”。

1.5 統計學方法 使用RevMan 5.3軟件進行分析。采用加權均數差或標準化均數差及95%可信區間表示。采用CoChrane Q檢驗研究的異質性。如果各研究間不存在異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型；如果研究中存在異質性(P<0.1，I2>50%)，對可能導致異質性的因素進行分析，并進行亞組分析。如果存在統計學異質性，但無臨床異質性或差異無統計學意義，則采用隨機效應模型。如果異質性過大或無法找到異質性的來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據關鍵詞檢索了256篇文章。根據納入、排除標準，刪除不符合納入標準的文獻，閱讀標題和全文，刪除非隨機、非干預研究，最后納入15項隨機對照試驗研究。

2.2 納入研究的基本特征 納入的15項研究，合計樣本量為1 982例。 有8項研究比較音樂療法和常規護理對初產婦焦慮的影響；10項研究比較了對初產婦第一產程的影響；7項研究比較了對初產婦第二產程的影響；7項研究比較了對初產婦剖宮產率的影響(見表1)。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量 納入的15項研究中8項研究介紹了隨機方法；盲法無法實施；有1項退出病例的研究。15項研究的質量評價均為B級。見表2。

表2 納入研究的方法學質量

2.4 Meta分析結果 納入的15項研究在干預時間方面存在臨床異質性，因此進行了亞組分析：亞組1為臨產后聽音樂和常規護理的比較；亞組2為臨產前聽音樂和常規護理的比較。

2.4.1 音樂療法對初產婦焦慮的影響 8項研究采用SAS、SAI測評比較了音樂療法對初產婦焦慮的影響，共1 022例。亞組分析表明，亞組1的I2=85%，采用隨機效應模型；亞組2的I2=0%，采用固定效應模型。針對使用量表不同，采用SMD作為效應指標。亞組1的結果[SMD=-1.26，95% CI(-1.65,-0.88)，P<0.000 01]。亞組2的結果[SMD=-0.68,95% CI(-1.04,-0.33)，P=0.000 2]，此數據表明音樂療法較常規護理，無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法，均有助于減輕初產婦的焦慮水平。見圖1、圖2。

圖1 音樂療法對初產婦焦慮水平的影響(亞組1)

圖2 音樂療法對初產婦焦慮水平的影響(亞組2)

2.4.2 音樂療法對產程進展的影響

2.4.2.1 音樂療法對第一產程的影響 有10項研究比較了音樂療法對第一產程的影響，共計1 442例。行亞組分析，亞組1的I2=14%，采用固定效應模型；亞組2的I2=91%，采用隨機效應模型。亞組1的分析結果[MD=-34.83，95%CI(-47.54，-22.12)，P<0.000 01]。亞組2的分析結果[MD=-149.83，95%CI(-221.43，-78.22)，P<0.0001]，均表明音樂療法較常規護理，無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法，均有助于縮短初產婦的第一產程時間(見圖3、圖4)。

圖3 音樂療法對第一產程的影響(亞組1)

圖4 音樂療法對第一產程的影響(亞組2)

2.4.2.2 音樂療法對第二產程的影響 7項研究比較了音樂療法對第二產程的影響，共計1 070例。亞組分析，亞組1的I2=86%，有異質性，采用隨機效應模型；亞組2的I2=7%，無異質性，采用固定效應模型。亞組1的分析結果[MD=-7.34,95% CI(-12.60,-2.07)，P=0.006]。亞組2的分析結果[MD=-9.51,95% CI(-12.32,-6.70)，P<0.000 01]，均表明音樂療法較常規護理，無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法，均有助于縮短初產婦的第二產程時間。見圖5、圖6。

圖5 音樂療法對第二產程的影響(亞組1)

圖6 音樂療法對第二產程的影響(亞組2)

2.4.2.3 音樂療法對初產婦剖宮產率的影響 7項研究比較音樂治療對產婦剖宮產率的影響，共910例。結果無異質性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應模型。表明音樂療法較常規護理有助于降低剖宮產率(OR=0.33,95% CI(0.24,0.46),P<0.000 01)(見圖7)。

圖7 音樂療法對初產婦剖宮產率的影響

3 討論

3.1 文獻質量 該Meta分析包含的15篇文獻質量為中等。大多數研究給出了隨機分組方法，但沒有描述是否使用分配隱藏和盲法，因此可能存在測量偏倚。希望后期相關研究在分配隱藏和測量者盲法上能進一步符合標準。對納入的文獻分別做了 Meta 分析，所有納入文獻在結果上均認為音樂可以緩解初產婦的焦慮，縮短產程，降低剖宮產率。本研究已盡可能檢索到了所有中文相關文獻，結果綜合了所有相關文獻的結果。

3.2 音樂療法的作用機制 初產婦由于缺乏分娩經驗，會因為分娩過程中的疼痛對陰道分娩缺乏信心。音樂可以通過刺激大腦的聽覺中樞來抑制疼痛，音樂可以增加腦啡肽的濃度，從而抑制垂體的疼痛，因此音樂可以緩解疼痛引起的焦慮，有利于分娩[21]。

3.3 研究的局限 未對外文檢索，可能會造成偏倚。關于焦慮、第一產程、第二產程的分析存在異質性，原因可能是：①各產婦體質、對音樂的喜好及文化背景不同，對音樂療法反應不同。②各項研究的音樂播放時間不全相同。③選擇的音樂不同[5]。

4 結論

音樂療法能明顯減輕產婦的焦慮，縮短產程時間及使剖宮產率下降。音樂療法是成本低廉、無副作用、易于操作的方法，值得在臨床中應用。但如何對文化背景和音樂感悟力不同的產婦進行針對性實施，如選擇音樂，播放時間，特別是給產婦引導進入音樂意境，國內需進一步研究。