內鏡下黏膜剝離術治療早期胃癌病人術后遲發性出血的危險因素分析

程 飛，蔣 萍，劉 佳

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的消化系統腫瘤，多發于50歲以上男性群體，約占消化系統腫瘤的50%～60%[1]。相關數據顯示，國內每年新發胃癌病人約為42.4萬例，因胃癌死亡者超過30萬例，且發病人群呈現出年輕化趨勢[2]。胃癌病因復雜，包括地域環境、飲食習慣、幽門螺旋桿菌(Hp)感染、癌前病變、遺傳因素等，臨床根據胃癌分期及病因確定治療措施，包括手術治療、化學治療、靶向治療等[3]。內鏡下黏膜剝離術(ESD)是當前臨床治療早期胃癌的主要方法之一，其具有創傷小、安全性高等優勢，能實現對病變黏膜的有效剝離、清除[4]。臨床觀察發現，病人ESD術后易發生遲發性出血，相關數據顯示，早期胃癌ESD術后遲發性出血發生率為1.75%～13.55%，對病人術后恢復、臨床療效產生了極大影響[5]。本研究選取我院2018年1月—2019年6月收治的行ESD術的早期胃癌病人100例，統計術后遲發性出血病人例數，借助單因素、多因素Logistic回歸分析調查ESD術后遲發性出血的危險因素，探討其護理對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院收治的行ESD術的100例早期胃癌病人為研究對象。納入標準：經X線鋇餐、增強CT、超聲胃鏡、纖維胃鏡及病理檢查確診為早期胃癌；與早期胃癌臨床診斷標準相符；確定行內鏡下黏膜剝離術；臨床資料齊全，且自愿參與研究。排除標準：ESD術中大出血轉出；認知溝通障礙；術后體征指標不穩定；伴有其他類型腫瘤或重疾。研究所選取的病人中男68例，女32例；年齡:<50歲39例，≥50歲61例；合并癥：糖尿病13例，高血壓21例，其他疾病15例；病變位置：胃竇37例，胃體或胃底63例；病變直徑：<3 cm 69例，≥3 cm 31例；病變深度：黏膜層72例，黏膜下層28例；手術耗時：<1 h 64例，≥1 h 36例；術中出血狀況：<800 mL 80例，≥800 mL 20例；抗血栓形成藥：使用29例，未使用71例。

1.2 方法

1.2.1 病人基礎信息調查 研究基于回顧性分析法獲取早期胃癌ESD術病人基礎信息，所涉內容有性別、年齡、合并癥、病變位置、病變直徑、病變深度、手術耗時、術中出血狀況、抗血栓形成藥使用情況等。

1.2.2 ESD術后遲發性出血診斷 ESD術后遲發性出血診斷標準：①ESD術后伴有頭暈、惡心、嘔血及黑便等癥狀；②心率增值超過20/min或血壓均值下降超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③血紅蛋白下降值超過20 g/L；④經胃鏡檢查顯示出血。如病人符合上述標準2項及以上，則可確定為遲發性出血[6]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件，兩獨立樣本組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD術后遲發性出血狀況 經臨床診斷確定，ESD術后遲發性出血病人共10例，發生率為10%。其中3例病人出現2次術后遲發性出血，且行2次鏡下止血術；其他均為1次術后遲發性出血，且行1次鏡下止血術。

2.2 ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血單因素分析 單因素分析顯示，出血病人與未出血病人病變直徑、病變深度、病變位置、術中出血量比較差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、年齡、合并癥、手術耗時、抗血栓形成藥使用情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血單因素分析 單位：例

2.3 ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術中出血量(>800 mL)屬于ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血的危險因素分析 經臨床診斷確定，ESD術后遲發性出血病人共10例，發生率為10%；單因素、多因素Logistic回歸分析顯示，病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術中出血量(>800 mL)屬于ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血的危險因素(P<0.05)。研究可知，病變直徑(≥3 cm)屬于ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血的危險因素，且直徑越大，對應出血風險越大，與吳成甫[7]研究結論一致；病變直徑越大，對應病變體積、手術創面顯著增大，血管裸露風險顯著上升，如術中止血不到位，則術后極易發生遲發性出血[8-10]。研究發現，病變深度與ESD術后遲發性出血有一定關系，且病變深至黏膜下層的早期胃癌病人相較于黏膜層病人更易出現術后遲發性出血，究其原因，黏膜下層相較于黏膜層血管及淋巴管更加豐富，術中操作極易導致血管受損，如術中止血不到位，則術后易出現遲發性出血[11-12]。研究發現，胃竇處病變病人更易發生術后遲發性出血，與張娟[13]研究相符；其與血管分布有關，且該部位行ESD術對應剝離面積、深度均偏大，如術中未能嚴格執行內鏡下止血，則術后易出現遲發性出血[14-16]。本研究分析得到術中出血量>800 mL屬于ESD術后遲發性出血的危險因素，且出血量偏大者，出現術后遲發性出血的可能性更大，術中出血量與血管受損具有一定關系，且術中出血量過大會影響到內鏡下止血術效果，故術后遲發性出血風險更大[17-18]。

3.2 ESD術治療早期胃癌病人術后遲發性出血護理對策

3.2.1 強化術后遲發性出血風險評估 研究借助梁娣等[19]編制的“ESD術治療早期胃癌術后遲發性出血風險預警量表”評估術后遲發性出血風險，量表信效度Cronbach′s α系數為0.842，量表所涉項目有病變(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術中出血量(>800 mL)，采取累加計分形式實施評估，如病人符合其中任一因素描述則加1分，分值越大則術后遲發性出血風險越大。護理人員需加強對預警評分≥1分病人的監護，密切觀察病人黑便、嘔血、腹痛等癥狀表現，測定血壓、血紅蛋白等指標，并及時予以止血、質子泵抑制劑(PPI)等藥物干預[20-21]。

3.2.2 早期胃癌ESD術護患層級對應 研究以工作年限、ESD術護理經驗、職稱為依據劃分護理人員級別，得到N0、N1、N2、N3 4級。N0級：工作年限<3年，ESD術護理頻次<50次，護士級別；N1級：工作年限<5年，ESD術護理頻次50～100次，護士或護師級別；N2級：工作年限>5年，ESD術護理頻次>100次，護師或主管護師級別；N3級：工作年限>10年，ESD術護理頻次>200次，主管護師及以上級別。護患層級對應原則：N0-預警評分1分病人，癥狀觀察、體征指標測定頻次為12 h 1次；N1-預警評分2分病人，癥狀觀察、體征指標測定頻次為8 h 1次；N2-預警評分3分病人，癥狀觀察、體征指標測定頻次為4 h 1次；N3-預警評分4分病人，實時觀察臨床癥狀，并測定體征指標[22]。

綜上所述，ESD術后遲發性出血發生率為10%，且病變直徑(≥3 cm)、病變深度、病變位置(胃竇)、術中出血量(>800 mL)屬于ESD術后遲發性出血的危險因素，需加強術后遲發性出血風險評估，強化臨床護理。