肝硬化病人首次食管胃底靜脈曲張破裂出血現狀及其危險因素的調查分析

周洪麗

肝硬化由多種病因引發，如病毒性肝炎、乙醇中毒等，臨床前瞻性研究報道，90%以上肝硬化病人會出現不同程度食管胃底靜脈曲張，其中首次食管胃底靜脈曲張導致破裂出血(EVB)病人超過30%[1-2]。病人EVB癥狀易誘發肝腎綜合征、感染、腹腔積液等并發癥，嚴重威脅肝硬化病人生命健康和安全[3]。有研究報道中接近70%肝硬化病人因首次出血致死[4]。目前，臨床針對該狀況尚無顯著有效治療手段，所以探討相關危險因素、盡早實施干預至關重要[5]。本研究調查分析肝硬化病人首次EVB現狀及其危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年3月—2019年1月我院收治的307例肝硬化病人為研究對象。病例納入標準：①具備肝硬化相關臨床癥狀且在我院確診；②入院經胃鏡檢查首次確診有食管胃底靜脈曲張，符合2009年中華消化內鏡學會指南有關食管胃底靜脈曲張疾病標準[6]；③年齡≥18歲；④病人和家屬自愿參與本次調查研究。排除標準：①患肝癌或其他消化道腫瘤；②患原發性血小板異常等血液系統疾病；③患肝外門靜脈高壓或非肝硬化引發的脾腫大；④患內鏡下食管曲張靜脈套扎或硬化治療史；⑤中途退出或資料不齊全[7]。將治療后未發生首次EVB的229例病人設為對照組，男138例，女91例；年齡<65歲187例，≥65歲42例；肝硬化病因：乙型肝炎136例，酒精性肝炎63例，自身免疫性肝炎19例，其他11例。將治療后首次出現EVB的78例病人設為觀察組，男46例，女32例；年齡<65歲59例，≥65歲19例；肝硬化病因：乙型肝炎48例，酒精性肝炎17例，自身免疫性肝炎6例，其他7例。

1.2 方法與指標觀察 回顧性分析對照組和觀察組病人臨床資料、實驗室檢查、影像學檢查結果，主要包括性別、年齡、肝硬化病因、凝血酶原時間、門靜脈主干內徑、脾靜脈主干內徑、脾臟厚度、肝功能Child-Pugh分級、失血量、食管靜脈曲張分級重度率、腹腔積液、紅色征、合并消化性潰瘍等因素的差異[8-9]。

肝硬化診斷標準：除門體分流、斷流術、經內鏡下食管曲張靜脈套扎、硬化治療或其他引起部位出血疾病外，病人具有長期酗酒史、病毒性肝炎、肝功能減退以及門靜脈高壓癥的臨床癥狀，或經肝功能化驗、影像學檢查及內鏡發現異常、肝硬化、食管胃底靜脈曲張等癥狀。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.00 統計軟件對數據進行統計分析，采用單因素方差分析、兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化病人首次EVB現狀分析 調查結果顯示，307例肝硬化病人中首次發生EVB的有78例，占25.41%。

2.2 兩組病人基本資料和EVB單因素比較分析 調查結果顯示，兩組病人是否飲酒、門靜脈主干內徑、脾臟厚度、肝功能Child-Pugh分級、失血量、食管靜脈曲張分級重度率、腹腔積液、紅色征、合并消化性潰瘍、抗生素使用因素比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本資料和EVB單因素比較分析

2.3 兩組病人EVB多元Logistic回歸因素分析 多元Logistic 回歸分析結果顯示：飲酒史(OR=1.912)、門靜脈主干內徑(OR=2.760)、肝功能Child-Pugh分級(OR=2.375)、失血量(OR=3.682)、食管靜脈曲張分級重度率(OR=5.013)、紅色征(OR=2.704)為肝硬化病人首次EVB獨立危險因素。見表2。

表2 兩組病人EVB多元Logistic回歸因素分析

3 討論

3.1 肝硬化病人飲酒史和失血量對EVB狀況的影響 本研究結果顯示，飲酒史(OR=1.912)是肝硬化病人EVB發生的獨立危險因素，這與周林峰等[10]研究結果一致。分析原因[11-12]：長期過量飲酒與肝儲備功能以及肝臟合成功能一定程度呈負相關，脾臟破壞增加，進一步導致血小板、外周細胞、凝血因子等降低，甚至伴隨缺血性梗死，機體凝血機制和免疫力下降，出現萎縮或機化，血漿蛋白等機體合成所需各種酶活性下降，例如腸道血管、腸黏膜通透性增加，減弱腸黏膜屏障功能，更易發生感染、增加出血風險。同時相關文獻指出，脾臟損傷致使門靜脈血流迅速減少，從而降低門靜脈壓力，產生不可逆的肝細胞功能退化及門靜脈高壓癥，加之肝硬化病程延長，極易引發出血[13]。此外，臨床研究指出，失血量與肝臟受損程度、破裂出血傾向密切相關[14]。本研究結果顯示，失血量>500 mL(OR=3.682)提高EVB發生風險(P<0.05)。究其原因肝硬化病人首次EVB與凝血功能異常聯系緊密，出血量>500 mL導致大量凝血因子、血小板丟失，打破血小板計數平衡，造成凝血機制紊亂、血流速度降低，加重肝損傷、再破裂出血甚至出現死亡的風險[15]。該結論與國內外大多數研究相符[16]。因此，臨床醫護人員需在搶救或管理中密切監測肝硬化病人出血量，確保及時輸血補液，積極做好病人和家屬宣教工作，出血高發段加強巡視。同時，聯合社會支持進行適度飲酒宣教，降低發病可能，改善病人生活質量及預后水平。

3.2 門靜脈主干內徑及肝功能Child-Pugh分級對EVB狀況的影響 王娟等[17]研究結果顯示，門靜脈內徑越寬，食管下段及胃底血流經過胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干，門靜脈受到壓力越高，易導致靜脈曲張破裂出血，危及肝硬化病人生命健康。本研究結果顯示，門靜脈主干內徑(OR=2.760)是導致肝硬化病人EVB的重要獨立危險因素，該因素除影響門靜脈壓，形成血流緩慢、渦流外，加之增加靜脈系統血管內皮損害，影響內外源凝血功能。因此，醫護人員進行肝硬化治療護理時需警惕門靜脈內徑指標，定期測定并記錄[17-18]。本研經Logistic回歸分析，肝功能Child-Pugh分級(OR=2.375)是影響EVB發生的重要獨立因素，林燕等[19]也指出肝功能Child-Pugh分級A級是首次EVB的保護因素，原因可能為Child-Pugh分級體現肝硬化病人膽紅素、白蛋白、腹腔積液、凝血酶原時間、肝性腦病共5項指標，級別越高肝功能儲備能力越差，EVB形成的概率越高。同時分級增加，病情嚴重程度加重，破壞肝臟血竇正常結構，造成門靜脈血液回流障礙，胃上部側支循環的血流量增加，食管靜脈異常曲張，損害管壁，形成嚴重破裂出血風險[20]。因此，醫護人員合理給予肝硬化病人降低門靜脈壓、保護胃黏膜藥物，積極預防和治療胃黏膜損害、腹內壓增高以及相應原發病。

3.3 食管靜脈曲張分級重度率和紅色征對EVB狀況的影響 本研究結果顯示，紅色征(OR=2.704)和食管靜脈曲張分級重度率(OR=5.013)是肝硬化病人EVB發生的獨立危險因素，提示食管靜脈重度曲張及紅色癥是預測EVB的重要指標，得出該結果可能原因為曲張靜脈表面呈紅色征，黏膜更加薄弱，血管壁張力降低，易受硬食磨損出現消化道出血。同時內鏡檢查紅色征實質為黏膜下靜脈和曲張靜脈間靜脈叢，組織學上伴有菲薄上皮層，靠近胃底與食管靜脈，受門靜脈壓力影響大，導致食管胃底靜脈曲張程度加大，提高出血風險，該結論與譚慶紅等[21]研究結果相似。此外，臨床上食管靜脈曲張分級重度即指食管靜脈曲張不僅出現有紅色征且出現蛇形迂曲隆起，增強肝內管阻力，靜脈壁管彈性減弱，最終引發曲張破裂出血[22]。因此，醫護人員在病人出血期絕對禁飲、禁食，做好飲食藥物治療宣教，給予溫涼流食，避免硬食、低蛋白食物。

綜上所述，本研究通過調查分析EVB現況及其危險因素，提示醫護人員加強危險因素，如出血量監測，幫助病人戒煙酒、忌粗糙飲食，定期復查，提高早期預防及診斷，改善病人生活質量和生命健康水平。