冠心病合并2型糖尿病病人中醫(yī)證型與冠狀動脈病變的關系探討

邵正斌，黃 平，夏銘蔚，梁國慶，戚先偉，左 強，戴小華

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病(coronaryheart disease，CHD)發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎，其最終導致冠狀動脈管腔的狹窄甚至完全閉塞從而引發(fā)冠心病心絞痛甚至心肌梗死[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)屬于非胰島素依賴性糖尿病，是一組臨床以高血糖為主要特點的代謝性疾病，其流行病學研究已表明高血糖是糖尿病病人發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[2-3]?，F(xiàn)階段有關冠心病合并糖尿病的發(fā)病機制及西醫(yī)治療手段的研究較多，包括臨床及實驗方面的研究；而近年來隨著中醫(yī)藥研究的不斷發(fā)展，其有關中醫(yī)病機及中醫(yī)藥方面的研究越來越全面。本研究主要探討冠心病合并2型糖尿病病人中醫(yī)證型與冠狀動脈病變的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年12月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影檢查確診為冠心病，同時經(jīng)臨床證實合并有2型糖尿病的病人共300例，其中男186例，女114例；年齡46～85(67.47±8.92)歲；冠心病病程(3.25±3.17)年，2型糖尿病病程(6.87±5.86)年。

1.2 病例選擇及相關標準

1.2.1 入選標準 冠心病病人臨床診斷為缺血性心臟病、無癥狀性心肌缺血，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查提示至少一支及以上冠狀動脈管腔狹窄≥50%。同時符合2型糖尿病臨床診斷[癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L]。中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 冠心病診斷參照2007年《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]；2型糖尿病診斷參照1999年國際通用的診斷標準，2017年最新版本的中國糖尿病防治指南中就其診斷及分型給予詳細說明[5]。

1.2.3 胸痹合并消渴的中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]、2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》及2012年中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]中胸痹和消渴的中醫(yī)辨證分型標準，主要證型為氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證。

1.2.4 排除標準 不符合冠心病、2型糖尿病的診斷標準，合并有嚴重的肝、腎等重要臟器功能不全，或內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病病人；合并有他疾病引起的繼發(fā)性血糖升高及1型糖尿病病人；合并嚴重的心肌病或瓣膜功能缺陷；病例資料不完善或嚴重缺失者。

1.2.5 冠狀動脈造影 篩選既往符合標準的住院病人，其造影結果提示：病變支數(shù)是按照左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)的單支、雙支及三支病變進行統(tǒng)計。狹窄程度分級及Gensini積分標準：50%～70%為輕度狹窄，計4分；71%～89%為中度狹窄，計8分；90%～99%為重度狹窄，計16分；100%為完全閉塞，計32分。然后采用Gensini積分系統(tǒng)進行計算及定量分析[8]。

1.3 方法

1.3.1 基本資料收集 納入符合上述標準的病人，記錄年齡、性別、冠心病及糖尿病的病程，冠狀動脈病變的各項指標，同時進行中醫(yī)辨證分型。

1.3.2 觀察指標 探討中醫(yī)證型與冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度及 Gensini積分之間的關系。

2 結 果

2.1 冠心病合并2型糖尿病不同中醫(yī)證型病人性別、病程比較 氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證病人冠心病病程、糖尿病病程逐漸延長，這符合本病的中醫(yī)病機演變規(guī)律特點。詳見表1。

表1 不同中醫(yī)證型冠心病合并2型糖尿病病人性別、病程比較

2.2 冠心病合并2型糖尿病不同中醫(yī)證型病人冠狀動脈造影結果比較

2.2.1 各狹窄程度支數(shù)分布 輕度狹窄114支，中度狹窄183支，重度狹窄161支，完全閉塞49支，冠狀動脈病變總支數(shù)507支。Gensini積分為4～96(11.96±8.00)分。經(jīng)單因素方差分析顯示，同一狹窄程度的各證型分布情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 冠心病合并2型糖尿病病人冠狀動脈狹窄程度支數(shù)比較 單位：支

2.2.2 冠狀動脈狹窄程度的病例數(shù)分布 冠心病氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證冠狀動脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。冠狀動脈輕度狹窄病人以氣陰兩虛證為主，氣虛痰瘀證次之，陽虛血瘀證最少；冠狀動脈中度狹窄病人以氣虛痰瘀證為主，其次為氣陰兩虛證與陽虛血瘀證；冠狀動脈重度狹窄病人以氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證多見；冠狀動脈血管完全閉塞病人則以氣虛痰瘀證多見。詳見表3。

表3 冠狀動脈狹窄程度的病例數(shù)及中醫(yī)證型分布情況 單位：例(%)

2.3 冠心病合并2型糖尿病不同中醫(yī)證型病人冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分比較 單支病變分布：氣陰兩虛證(41.6%)>氣虛痰瘀證(33.6%)>陽虛血瘀證(24.8%)；雙支病變分布：氣虛痰瘀證(54.7%)>氣陰兩虛證(24.2%)>陽虛血瘀證(21.1%)；三支病變分布：氣虛痰瘀證(53.8%)>氣陰兩虛證(32.1%)>陽虛血瘀證(14.3%)。在冠狀動脈病變支數(shù)方面各證型分布比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.674，P<0.01)。陽虛血瘀證病人Gensini積分最高，與氣陰兩虛證、氣虛血瘀證病人比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 冠心病合并2型糖尿病不同中醫(yī)證型病人冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分比較

3 討 論

糖尿病病人易罹患冠心病，其冠狀動脈病變的進展速度常常較單純冠心病病人更難以控制[9]。姚怡[10]在冠心病合并糖尿病與單純冠心病的對比研究中發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病病人比單純冠心病病人的冠狀動脈狹窄程度更重，累及的冠狀動脈支數(shù)更多，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而血糖與Gensini積分呈正相關，兩者存在線性關系；其證候要素表現(xiàn)為陰虛、痰濁，血瘀縱貫全程。這與張雪梅等[11-12]的臨床研究結果相一致，冠心病合并糖尿病病人以冠狀動脈三支彌漫性病變?yōu)橹?，冠狀動脈病變程度以Ⅲ度、Ⅳ度者居多。劉鵬等[13]探討368例冠心病病人的冠狀動脈特點與證型的相關性，發(fā)現(xiàn)非痰瘀證以單支病變、輕度狹窄為主，痰瘀證則以雙支、多支、嚴重狹窄為主，冠狀動脈單支病變者以非痰瘀證為主，多支病變者以痰瘀相兼證為主。張鵬等[14]也在此類研究中指出氣滯證多表現(xiàn)為單支、輕度狹窄的冠狀動脈病變，而痰濁、血瘀、陰虛及陽虛則以雙支及以上、重度狹窄為其特點；且痰瘀證型組的Gensini積分最高，同非痰非瘀病人比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。呂洋等[15]對冠心病病人中醫(yī)證型進行虛實分類后研究發(fā)現(xiàn)，在Gensini積分方面，虛證>虛實夾雜證>實證，具體到證型的Gensini積分則氣陰兩虛證>心血瘀阻證>氣滯心胸證，且各證型之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故證型與冠狀動脈病變程度之間有關聯(lián)性[15]。

近年來，多數(shù)研究開始注重從多層次、多角度探討冠狀動脈病變與中醫(yī)證型之間的關系。而中醫(yī)辨證分型在一定程度上常帶有主觀性，但其根本不外乎虛證(氣虛、陰虛及陽虛)、實證(氣滯、痰濁及血瘀)和虛實夾雜證；冠狀動脈病變程度可以從其累及支數(shù)、狹窄程度、病變屬支等多方面進行評估，借助Gensini評分系統(tǒng)可以進行量化分析。本研究選取本病臨床最常見的三大證型進行初步探討，結果發(fā)現(xiàn)，隨著患病時間的延長，冠心病合并糖尿病病人的中醫(yī)病機表現(xiàn)為由實致虛，再由虛轉變?yōu)樘搶崐A雜，常由氣虛、陰虛導致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物形成，最終發(fā)展為臟腑功能失調(diào)，陰陽俱損。本研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證多表現(xiàn)為單支病變、輕度狹窄，其Gensini積分最低；氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證多表現(xiàn)為雙支、多支病變及中重度狹窄，甚至完全閉塞，Gensini積分逐漸升高。同時，氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證冠狀動脈病變程度比較差異有統(tǒng)計學意義。

本研究主要分析冠心病合并2型糖尿病病人中醫(yī)證型與冠狀動脈病變的關系，氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證為冠心病合并2型糖尿病病人的臨床常見中醫(yī)證型，從而能在一定程度上為中醫(yī)藥防治疾病提供理論依據(jù)。但是由于觀察病例樣本量偏小，可能存在一定的偏移，今后需逐步擴大觀察樣本量，以期得出更加科學的結論。