小而密低密度脂蛋白與冠心病病人冠狀動脈狹窄程度及預后的相關性分析

劉清林，壽好長，吳曉青，段學光，方 芳，崔曉云，張 維，張 慢，王城棟，韓 冉

現代醫學認為，冠心病屬于是一種臨床綜合征，是由于各種原因促進動脈粥樣硬化，從而引起冠狀動脈內膜下粥樣斑塊聚集[1]。同時隨著病灶體積的增大，將會引起斑塊破裂，導致血栓的形成，引起慢性或急性心肌缺血、缺氧[2]。既往研究表明，急性心肌梗死(AMI)是以冠狀動脈病變為病理基礎的疾病，具有并發癥多、病死率高等特點[3]。冠心病類型較多，包括：穩定型心絞痛(SAP)、不穩定型心絞痛(UAP)、AMI等，且臨床多以同型半胱氨酸(Hcy)診斷為主，能較為準確地反映疾病嚴重程度。但是該指標敏感性、特異性較低，難以指導臨床治療[4]。低密度脂蛋白(LDL)升高是冠心病病人發生的獨立危險因素[5]。LDL具有異質性，根據顆粒大小不同分為A、B型，A型為大而輕LDL，B型為小而密型LDL[即小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)]。由于sdLDL-C顆粒較小，負電荷較少，更加容易進入血管內皮細胞，致動脈粥樣硬化能力更強，但是與冠心病病人冠狀動脈狹窄程度及預后的相關性研究較少[6]。因此，本研究分析sdLDL-C與冠心病病人冠狀動脈狹窄程度及預后的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2018年12月收治的98例冠心病病人作為觀察組，根據疾病類型分為SAP組35例，男21例，女14例，年齡41～82(64.34±5.77)歲；病程0.7～3.5(2.10±0.53)年；基礎疾病：糖尿病12例，高血壓10例。UAP組29例，男22例，女7例；年齡40～78(65.29±5.79)歲；病程0.9～3.3(2.15±0.59)年；基礎疾病：糖尿病9例，高血壓7例。AMI組34例，男24例，女10例；年齡36～79(65.11±5.82)歲；病程0.9～3.3(2.18±0.54)年；基礎疾病：糖尿病14例，高血壓12例。選取同期健康體檢者56名為對照組，男33名，女23名，年齡39～85(64.69±5.71)歲。4組研究對象性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準實施。

1.2 納入標準 ①符合冠心病診斷標準[7-8]，經心電圖、心臟彩超及冠狀動脈造影檢查確診；②伴有不同程度胸痛、心絞痛，且經休息、硝酸甘油類藥物干預后未緩解；③能完成sdLDL-C、Hcy檢測，且病人均可耐受；④對本研究知情并簽署知情同意書；⑤治療依從性良好，且能夠主動與醫生配合者。

1.3 排除標準 ①合并精神異常、血液系統疾病或伴有器質性疾病者；②合并認知功能異常、自身免疫系統疾病或妊娠期、哺乳期者；③合并嚴重肝腎功能異常、

心肌病及心臟瓣膜病者。

1.4 治療方法 常規給予抗血小板及腎素-血管緊張素抑制劑等基礎治療；阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業股份有限公司生產，國藥準字H19990258，規格：每片10 mg)20 mg，睡前服用，每日1次，連續使用4周；曲美他嗪(吉林省晟威醫藥有限公司生產，國藥準字H20143092)20 mg，每日3次口服，連續治療4周(1個療程)，并完成12個月隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 冠狀動脈狹窄程度評估 根據Gensini評分對觀察組病人冠狀動脈狹窄程度進行評估，狹窄<25%計1分，25%～<50%計2分，50%～<75%計4分，75%～<90%計8分，90%～<99%計16分，99%～100%計32分。根據冠狀動脈分支確定相應的系數，左主干(LM)病變×5；對角支病變D1×1，D2×0.5；左回旋支(LCX)病變×5；右冠狀動脈(RCA)病變×3。以每一冠狀動脈狹窄的基本得分×病變部位系數，從而獲得相應的評分[9]。

1.5.2 sdLDL-C、Hcy水平測定 觀察組入院后次日取外周靜脈血5 mL，對照組健康體檢當天取外周血5 mL，3 500 r/min離心40 min，離心后采用羅氏c701全自動生化分析儀測定各組sdLDL-C及Hcy水平，每份樣本檢測3次，取平均值[10]。

1.5.3 隨訪指標 所有病人治療后均進行12個月隨訪，記錄病人隨訪期間存活/死亡情況(對于存活病人視為預后良好，反之預后差)。

2 結 果

2.1 觀察組與對照組sdLDL-C、Hcy水平比較 觀察組sdLDL-C、Hcy水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 觀察組與對照組sdLDL-C、Hcy水平比較(±s)

2.2 觀察組不同類型疾病病人sdLDL-C、Hcy水平比較 SAP組sdLDL-C、Hcy水平均低于UAP組及AMI組(P<0.05)；UAP組sdLDL-C、Hcy水平均低于AMI組(P<0.05)。詳見表2。

表2 觀察組不同類型疾病病人sdLDL-C、Hcy水平比較(±s)

2.3 sdLDL-C與冠心病病人狹窄程度、預后的相關性分析 相關性分析顯示，冠心病病人sdLDL-C水平與Gensini評分呈正相關(r=0.783，P<0.05)；與冠心病病人預后呈負相關(r=-0.799，P<0.05)。

3 討 論

冠心病好發于中老年人群中，普遍認為與高血壓、糖尿病及肥胖等因素有關，臨床多表現為突感心前區疼痛、多發性壓榨痛等為主[11]。目前，臨床上對于冠心病的治療以調節血脂為主，常用藥物以阿托伐他汀、曲美他嗪等為主[12]。阿托伐他汀是臨床上常用的降脂類藥物，能改善機體內膽固醇含量，發揮降脂作用，亦可減少冠狀動脈病變發生。曲美他嗪能改善病人心肌缺氧、心肌功能。但是，部分病人治療過程中由于缺乏有效的評估方法，導致病人治療預后較差。Hcy是一種含硫基的4碳α-氨基酸，屬于蛋氨酸、半胱氨酸等代謝的中間產物，其本身并不參與蛋白質的合成，是一種反應性血管損傷氨基酸。既往研究表明，血清Hcy水平升高與心血管系統疾病有關，是促進冠心病疾病進展的重要因素[13]。但是，血清Hcy用于冠心病預后評估中的敏感性、特異性相對較低，難以準確地指導臨床治療。

LDL屬于是一種多分子復合物，以膽固醇與三酰甘油為核心，主要由磷脂、自由膽固醇等為外殼的球狀蛋白質。而LDL的大小與脂類的含量有關，且人體血液中存在各種血脂成分的交換，其過程相對復雜，處于動態平衡狀態。但是，對于冠心病病人血液中游離的脂肪酸相對較多，導致LDL中膽固醇酯減少，三酰甘油增加，造成LDL顆粒直徑減小，密度增加，從而形成sdLDL-C。國內學者研究表明，血中三酰甘油水平越高，sdLDL-C表達水平越高，可能是由于三酰甘油水平的升高能活躍極低密度脂蛋白(VLDL)、LDL中脂類交換，造成脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂酶(HL)發生水解等有關。本研究結果顯示，觀察組sdLDL-C、Hcy水平均高于對照組(P<0.05)；SAP組sdLDL-C、Hcy水平均低于UAP組及AMI組(P<0.05)；UAP組sdLDL-C、Hcy水平均低于AMI組(P<0.05)，說明sdLDL-C、Hcy在冠心病病人中呈高表達，其表達水平能反映病人的疾病嚴重程度、疾病類型。Davenport等[14]研究表明，sdLDL-C水平與冠狀動脈狹窄程度有關，但是僅以冠狀動脈病變支數作為狹窄標準缺乏相對客觀的評判標準。因此，本研究采用Gensini評分評價冠狀動脈狹窄程度，可比較客觀地反映冠狀動脈狹窄程度。范雪松等[15]以262例冠心病病人作為研究對象，根據LDL顆粒將直徑峰值分為A、B型，結果表明，A型病人冠狀動脈狹窄Gensini評分小于B型，且LDL顆粒直徑與Gensini評分相關(P<0.05)。本研究結果顯示，冠心病病人sdLDL-C水平與Gensini評分呈正相關(P<0.05)，與冠心病病人治療預后呈負相關(P<0.05)，說明冠心病病人sdLDL-C水平與疾病嚴重程度有關，其表達水平能較為準確地評估病人預后。因此，臨床上對于冠心病病人應完善有關檢查，確診時應給予藥物干預，治療過程中應測定病人sdLDL-C水平，以評估病人預后及指導臨床治療。

綜上所述，sdLDL-C在冠心病病人中表達異常，能準確反映病人疾病嚴重程度，其表達水平能預測病人預后及指導臨床治療。