心元膠囊聯合體重管理對慢性充血性心力衰竭肥胖病人脂質代謝、心功能的影響

景秀梅，張 敏，儲紅梅，顏永進

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是內科常見病之一，是各種心臟疾病終末階段的表現，發病率和死亡率較高，嚴重危害人類健康和影響病人生活質量[1]。近年來，慢性心力衰竭的藥物治療方面取得了很大進展，但是較多病人的生活飲食和體重控制不理想，直接影響了治療的效果，因此，加強對病人的體重管理是有效治療CHF和影響預后的關鍵之一[2]。體重監測作為CHF病人自我管理的基石，因其客觀、簡單、方便，被歐洲心臟病學會推薦為治療和預防CHF加重的自我管理的關鍵[3]。心元膠囊能調整血脂水平、降低血液黏度、改善血液流變學，從而降低冠狀動脈阻力、增加冠狀動脈灌注量、降低心肌耗氧量、改善心臟功能[4]。本研究觀察心元膠囊聯合體重管理對慢性CHF肥胖病人脂質代謝、體質量和心功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年9月我院收治的慢性CHF肥胖病人90例作為研究對象。納入標準：符合CHF的臨床診斷標準[5]；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；能夠正常交流并能完成干預活動。排除標準：進展期心力衰竭，心臟病終末期，急性心肌梗死病人及合并重要臟器功能障礙病人；存在藥物使用禁忌證；文盲、精神或智力異常不能配合該研究者等。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組45例，男26例，女19例；年齡46～75(57.6±4.9)歲；體質指數(BMI)25.3～29.7(27.8±1.3)kg/m2；病因：冠心病25例，高血壓性心臟病13例，老年性心臟病5例，擴張型心肌病2例；病程0.5～8.0(4.5±1.8)年。對照組45例，男27例，女18例；年齡45～75(57.3±4.8)歲；BMI 25.1～29.8(27.6±1.4)kg/m2；病因：冠心病26例，高血壓性心臟病12例，老年性心臟病6例，擴張型心肌病1例；病程0.5～7.5(4.3±1.6)年。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會審批，所有病人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 加強科學宣教和生活飲食指導，養成良好的生活習慣，限制水鈉攝入量，戒除煙酒；進行心理輔導，保持積極樂觀的心態，科學鍛煉。積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等原發疾病，使用他汀類和抗血小板藥物進行二級預防；按需聯合選用利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和醛固酮拮抗劑等神經內分泌抑制劑，控制心率和改善心功能；必要時使用慢效洋地黃制劑。嚴密監測血壓，心、肺、腎功能，電解質，水鈉潴留等變化。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加用心元膠囊和體重干預管理。心元膠囊[吉泰安(四川)藥業有限公司生產，國藥準字：Z10970090]每次1.2 g，每天3次。體重干預管理：根據病人年齡、文化程度、心功能分級和對體重管理的認知度，制訂針對性的管理方案。首先對病人進行健康教育，使其知曉控制體重是治療心力衰竭的關鍵，必須每日監測體重；改變不良生活習慣，防止水鈉潴留；制訂科學的生活飲食和體育鍛煉計劃，并監督落實到位；囑病人正確服用各種藥物，主要觀察藥物不良反應和病情變化；每周電話或者微信聯系，了解管理效果，指導下一階段的康復要點。

1.3 觀察指標

1.3.1 脂質代謝指標 于治療前和治療3個月后，采集空腹靜脈血，預處理后使用全自動生化分析儀檢測血漿總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白(HDL)水平，采用酶聯免疫法檢測氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、散射比濁法檢測脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)等水平。

1.3.2 心功能指標 于治療前和治療3個月后，采用電化學發光法檢測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，心臟彩色多普勒超聲檢查左室射血分數(LVEF)，評價心功能狀態(NYHA分級)和明尼蘇達心力衰竭生活質量評分(MLHFQ)等指標。

1.3.3 療效指標 治療3個月后，觀察兩組體重管理評分、BMI、心血管不良事件和藥物不良反應。體重管理：參考汪小華等[5]制定的CHF體重管理量表，包括體重管理知識、信念、行為和監測維度4個維度，采用 Likert 3級和4級計分，每個條目得分為0～3分，得分越高，提示體重管理能力越好。

2 結 果

2.1 兩組脂質代謝指標水平比較 治療前，兩組TC、HDL、ox-LDL和Lp-PLA2水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TC、ox-LDL和Lp-PLA2水平均較治療前明顯降低，HDL水平較治療前明顯升高，且觀察組TC、ox-LDL和Lp-PLA2水平均低于對照組，HDL水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后脂質代謝指標水平比較(±s)

2.2 兩組心功能指標比較 治療前，兩組NT-proBNP、LVEF、NYHA和MLHFQ等心功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP、NYHA分級和MLHFQ評分均較治療前降低，LVEF較治療前增加，且觀察組各指標改善優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能指標比較(±s)

2.3 兩組療效指標比較 治療3個月后，觀察組體重管理評分高于對照組，BMI和心血管不良事件發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組療效指標比較

3 討 論

CHF是由于各種原因導致心肌損傷和心室病理性重塑，發生心室肥厚或擴張；神經內分泌功能失調，導致體液潴留；細胞毒性和內皮細胞功能損傷，引起彌漫性心肌纖維化，誘發各種心律失常和心室充盈及泵血功能降低，不能滿足機體的代謝需要，出現體循環和/或肺循環淤血的臨床表現，是各種心臟病發展到終末階段的臨床綜合征。CHF病情復雜，是一種慢性進展性疾病，其治療也是一個較為復雜的問題。利尿劑是控制CHF病人體液潴留有效的方法，在水鈉潴留嚴重和心力衰竭急性發作時作用尤為明顯。在積極控制原發病和并發癥的基礎上，ACEI、ARB、ARNI和醛固酮拮抗劑等神經內分泌抑制劑藥物，可調節病人的神經-體液代償機制，發揮擴張血管、改善血流動力學狀態、抑制心血管重塑、延緩心力衰竭進展[6]?，F代醫藥在治療CHF方面取得一些進展，但對于病人遠期預后的影響尚不能確定。

引起CHF最主要的病因是冠心病，冠狀動脈粥樣硬化是其最根本的病理變化。脂質代謝異常后發生脂質過氧化和機體氧化應激反應，血液黏度升高后單核細胞和淋巴細胞的特性發生改變，黏附性增加，促使低密度脂蛋白(LDL)通過受損的內皮細胞進入血管內膜，經過氧化反應修飾成ox-LDL，沉積于內皮下加重內皮細胞的損傷，形成的巨噬細胞吞噬ox-LDL轉變為病理性脂質條紋，并分泌多種促炎介質和生長因子，促進了內膜炎癥反應和斑塊的生長，使脂質條紋逐漸演變成纖維性脂肪病變和纖維斑塊[7]。因此，脂質代謝異常參與心腦血管動脈粥樣硬化發生、發展的全過程，是CHF最重要的高危因素之一，改善血流變和降血脂是治療CHF的關鍵之一。ox-LDL是LDL過氧化反應產物，具有較強的細胞毒性，能趨化單核細胞，使其堆積在血管內壁并進入血管內膜，破壞血管內皮細胞的結構功能，加速脂質條紋和斑塊形成，可作為動脈硬化形成和發展的一項特異性診斷指標[8]。Lp-PLA2是炎癥細胞分泌的能水解氧化磷脂和血小板活化因子等多種致炎因子的磷脂酶，在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達，有促進斑塊不穩定的潛在作用，能加劇動脈粥樣硬化的進展，是一種獨立的血管特異性炎癥標志物[9]。

心元膠囊的主要藥物何首烏補益精血、滋補肝腎，丹參活血祛瘀、涼血止痛，三七活血化瘀、止血定痛，麥冬生津祛痰、潤肺止渴?，F代藥理學研究證實，何首烏苷類具有較強的抗氧化應激和清除氧自由基能力，能提高心肌三磷酸腺苷(ATP)酶和超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低血漿過氧化脂質(LPO)和丙二醛(MDA)水平；提高機體運轉和清除膽固醇的能力，降低TC和LDL水平，使HDL水平升高，抑制過氧化反應和氧自由基對內皮細胞和血管內膜的損傷，從而緩解脂質條紋的進展和穩定動脈斑塊[10]。丹參酮能降低細胞內膽固醇合成，對抗脂蛋白氧化，調節脂質代謝功能；阻止白細胞和血小板聚集，抑制溶酶體酶和氧化應激反應，抑制炎癥介質對心肌細胞的損傷，降低血液黏度，增加心肌細胞中ATP酶含量，改善心肌微循環[11]。三七總皂苷可減少消化道脂類吸收，調節脂質代謝水平，減少脂質血管內膜沉積結合對內皮細胞的損傷，減輕動脈內壁炎癥和延緩斑塊進展；能增加血小板環磷酸腺苷(cAMP)含量，抑制血小板凝聚，降低血管通透性和血液黏度，改善心肌微循環；抑制心肌細胞內鈣超載，減少炎癥介質對內皮細胞的損傷，抑制血管平滑肌增殖，減輕心肌細胞損傷，抑制心室重塑，改善心肌功能[12]。麥冬總皂苷能清除氧自由基，抑制機體炎癥反應，提高細胞免疫功能，提高心肌抗缺血能力，促進心肌損傷后愈合，對抗心肌缺血和炎癥介質引發的心律失常[13]。本研究結果顯示，觀察組治療后ox-LDL和Lp-PLA2水平明顯下降，抑制脂質過氧化和氧自由基對心肌細胞的損害，阻止和延緩動脈血管粥樣斑塊的發生和進展，抑制心室重塑，降低心律失常等心血管不良事件的發生，改善病人預后。

CHF病人的體重改變往往出現在體液潴留和心力衰竭癥狀之前，日常的體重管理能較直接和有效地反映病人體液潴留和利尿劑等藥物應用的效果[14]。若要達到改善心臟功能和疾病預后，減少心血管不良事件的發生，除了有效的藥物治療還需要進行科學的管理手段，改變病人不良的生活習慣和行為方式。有研究證實，僅有20%的CHF病人知曉需要進行體重管理，知信行等有效依從性卻不到10%，難免影響了疾病預后[15]。王富文等[16]對CHF病人在常規治療的基礎上采用體重干預管理，6個月后病人血漿NT-proBNP較治療前明顯降低，LVEF、NYHA分級和6 min步行距離等心功能指標明顯改善，因心力衰竭發作的再住院率明顯降低。本研究對觀察組病人進行綜合評估，制訂合理的體重管理計劃，并給予個體化的干預，加強了病人藥物治療和生活飲食的管理能力，能夠堅持每天測量體重，力爭使體重不超過相對的正常范圍，并根據體重的變化及時調整飲食、限制水鈉的攝入，通過科學運動、利尿劑等藥物治療的方案，有效提高生活質量，降低心臟負荷；再結合心元膠囊的治療，較好地延緩和控制心肌重構的發展，有效改善和提高心臟功能，控制和減少心力衰竭的發作頻率，改善疾病預后。

綜上所述，慢性CHF是一種病因復雜的進展性疾病，脂質代謝紊亂和體重管理不佳是主要高危因素。慢性CHF病人在常規治療的基礎上采用心元膠囊口服和體重干預管理，可有效調節脂質代謝水平，提高心臟功能，改善疾病預后，且用藥安全性較好。