急性心肌梗死病人PCI術(shù)后早期采用不同心臟康復(fù)模式干預(yù)的臨床效果

李 盛，尹海賢，熊 斌

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的一種危急重癥，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄以及心肌缺血、缺氧壞死等是其主要病因[1]。該類病人往往病情進(jìn)展迅速，如不予以及時(shí)有效的治療，隨著病情的進(jìn)展可能導(dǎo)致病人心功能衰竭，甚至死亡。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前國(guó)內(nèi)外所公認(rèn)的治療AMI最有效的手段，亦是目前臨床首選方案，其可在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)閉塞的動(dòng)脈再通，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的再灌注具有積極促進(jìn)作用，繼而可在一定程度上改善病人的心肌缺氧、缺血癥狀[2]。隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后予以科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)血流的加快以及側(cè)支循環(huán)的建立，從而有利于心肌功能的修復(fù)[3]。早期心臟康復(fù)干預(yù)是近年來臨床上廣泛應(yīng)用于心血管疾病的一種康復(fù)模式，主要是通過系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，為病人提供全方面的照護(hù)，繼而促進(jìn)其疾病的康復(fù)。鑒于此，本研究觀察早期不同心臟康復(fù)模式在AMI病人PCI后的應(yīng)用效果，旨在尋找更加科學(xué)有效的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年12月于我院接受PCI治療的AMI病人88例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組44例，男35例，女9例，年齡22～70(58.12±6.42)歲；對(duì)照組44例，男36例，女8例，年齡24～70(58.19±6.47)歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AMI；為首次接受PCI治療；Killips心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變者；伴有主動(dòng)脈夾層者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①術(shù)后第1天～第2天以床上活動(dòng)為主，訓(xùn)練時(shí)間為5～10 min，控制能量效果在2 代謝當(dāng)量(METs)內(nèi)，靶心率低于30%癥狀限制性心率，且Borg主觀勞累程度分級(jí)量表(RPE)評(píng)分維持在10分以內(nèi)。②術(shù)后第3天～第5天開始以床邊活動(dòng)為主，逐漸過渡至病房?jī)?nèi)慢行，由25 m緩慢增加至75 m，控制能量效果在2 METs，靶心率則維持在30%～50%癥狀限制性心率范圍內(nèi)，RPE評(píng)分維持在10～11分，且訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)至10～20 min。③術(shù)后第6天～第7天以病房?jī)?nèi)慢走50～100 m或劃船式活動(dòng)為主，且日常生活活動(dòng)自理，控制能量效果在2～3 METs，靶心率則維持在40%～55%癥狀限制性心率范圍內(nèi)，RPE評(píng)分維持在11～12分，訓(xùn)練時(shí)間為15～25 min。④術(shù)后第8天～第14天以慢走、騎自行車以及上下臺(tái)階為主，控制能量效果在3～4 METs，靶心率則維持在45%～60%癥狀限制性心率范圍內(nèi)，RPE評(píng)分維持在12～13分，訓(xùn)練時(shí)間為25～50 min。后期持續(xù)術(shù)后14 d的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度6個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組 在傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式的基礎(chǔ)上實(shí)施新型優(yōu)化心臟康復(fù)模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①術(shù)后第1天通過Entrack legextension unit以及Quadriceps bench設(shè)備執(zhí)行1∶1的間歇運(yùn)動(dòng)鍛煉，且主要運(yùn)動(dòng)形式為單一阻力運(yùn)動(dòng)，其中阻力強(qiáng)度低于30%一次最大重量。控制能量效果在1～2 METs，靶心率則維持在<30%癥狀限制性心率，RPE評(píng)分維持在10分之內(nèi)。②術(shù)后第2天，通過Motomed與Shoulder wheel等設(shè)備完成單一阻力及循環(huán)阻力的交替訓(xùn)練，阻力強(qiáng)度低于50%一次最大重量。控制能量效果在2 METs內(nèi)，靶心率則維持30%～50%癥狀限制性心率，RPE評(píng)分維持在10～11分。③術(shù)后第3天，通過Bike rehabil及Rowing unit等設(shè)備，完成術(shù)后第2天中的相關(guān)訓(xùn)練，適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。控制能量效果在2～3 METs，靶心率則維持40%～55%癥狀限制性心率，RPE評(píng)分維持在11～12分。④術(shù)后第4天～第7天，采用Treadmill with step monitor、Motomed以及Bike rehabil等設(shè)備完成動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度增加值60%最大攝氧量。控制能量效果在3～5 METs，靶心率則維持65%癥狀限制性心率，RPE評(píng)分維持在12～14分。⑤術(shù)后第8天～第14天，通過Entrack software system、跑臺(tái)虛擬場(chǎng)景設(shè)備等完成耐力性有氧鍛煉，強(qiáng)度略低于無氧閾水平即可。后期持續(xù)術(shù)后14 d的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平，干預(yù)前后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平，終點(diǎn)事件發(fā)生情況，干預(yù)前后生活質(zhì)量變化情況。其中心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)以及室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)。采用APOGEE800型彩色多普勒檢測(cè)儀(購自美國(guó)ATL公司)進(jìn)行檢測(cè)。血清學(xué)指標(biāo)包括一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)。NO采用比色法檢測(cè)，ET-1、sVCAM-1采用雙抗體夾心法檢測(cè)。終點(diǎn)事件包括心絞痛、心力衰竭以及惡性心律失常等。生活質(zhì)量主要是通過生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高反映病人生活質(zhì)量越佳[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 兩組干預(yù)前心功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，而LVESV、WMSI水平低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDV兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組干預(yù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組干預(yù)前血清學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組血清NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)，而ET-1、sVCAM-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 試驗(yàn)組終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.301，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)；干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化問題的日益凸顯，加之人們生活方式的不斷改變，AMI的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢(shì)，且有年輕化趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民生命健康的危急重癥之一[5-6]。PCI的實(shí)施可在一定程度上挽救AMI病人心肌尚未徹底死亡的細(xì)胞，同時(shí)可在時(shí)間窗內(nèi)促進(jìn)閉塞冠狀動(dòng)脈的開通，進(jìn)一步達(dá)到心肌血流再灌注的目的，有利于改善病人預(yù)后。心臟康復(fù)主要是指通過實(shí)施個(gè)體化康復(fù)干預(yù)，從而改善以及維持心血管健康，以達(dá)到較佳的身心、社會(huì)、職業(yè)以及情緒狀態(tài)[7-8]。近年來，關(guān)于如何改善AMI病人心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力以及提高存活率方面的臨床研究并不少見。盡管大部分病人治療后可恢復(fù)正常的生活與工作，但仍有8%～38%的病人無法恢復(fù)正常的生活與工作，增加了病人家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。由此可知，針對(duì)AMI病人實(shí)施早期心臟康復(fù)干預(yù)顯得尤為重要，亦是有效保護(hù)心臟功能，促進(jìn)病人早日恢復(fù)正常生活與工作的有效途徑。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，而WMSI水平低于對(duì)照組(P<0.05)。羅昭琴等[11]的研究亦表明PCI術(shù)后AMI病人接受早期康復(fù)訓(xùn)練，可明顯增強(qiáng)病人體力以及工作能力，同時(shí)有利于改善缺血心肌的血供。這與本研究結(jié)果相似，表明試驗(yàn)組干預(yù)方式可促進(jìn)AMI病人PCI術(shù)后的心功能恢復(fù)。分析原因，認(rèn)為該干預(yù)方式通過規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)可有效降低三酰甘油水平，增加高密度脂蛋白膽固醇/總膽固醇比值，繼而為病人的心功能康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。此外，NO是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)之一，其水平的升高提示機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯。而ET-1屬于目前臨床上所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)縮血管物質(zhì)之一，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的強(qiáng)烈收縮，繼而引起整個(gè)冠狀動(dòng)脈血流量降低，從而對(duì)心臟造成不利影響。sVCAM-1在正常生理狀態(tài)下表達(dá)較少，甚至不表達(dá)，而當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎癥介質(zhì)引起血管細(xì)胞黏附分子表達(dá)升高，從而使得白細(xì)胞和血管內(nèi)皮大量黏附。是血管內(nèi)皮受損、缺血以及炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志。且有相關(guān)研究表明，sVCAM-1水平和心肌梗死后的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，可能是血管不良事件發(fā)生的可靠預(yù)測(cè)因子之一[12-13]。而本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組血清NO水平高于對(duì)照組，而ET-1、sVCAM-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示試驗(yàn)組干預(yù)方式可有效改善血清學(xué)指標(biāo)水平。另外，試驗(yàn)組終點(diǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明試驗(yàn)組干預(yù)方式可明顯降低AMI病人PCI后終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中主要原因可能在于，科學(xué)合理的輕度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低鈣離子水平以及冠狀動(dòng)脈平滑肌收縮效應(yīng)，繼而減少冠狀血管病理性改變的發(fā)生，最終達(dá)到預(yù)防終點(diǎn)事件發(fā)生的目的[14]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組及對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示試驗(yàn)組干預(yù)方式可明顯改善AMI病人PCI后的生活質(zhì)量，原因可能與該干預(yù)方式不僅有效促進(jìn)病人的心功能恢復(fù)，而且對(duì)病人神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用，有效減輕病人的負(fù)性情緒有關(guān)。

綜上所述，新型優(yōu)化心臟康復(fù)模式干預(yù)可提高AMI病人經(jīng)PCI術(shù)后的心功能，同時(shí)可明顯降低終點(diǎn)事件發(fā)生率，有利于改善生活質(zhì)量。