老年高血壓病人血清NT-proBNP、BMI、心肌酶譜水平與射血分數保留性心力衰竭發生的關系

黃慧君

流行病學研究證實，射血分數保留性心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，EFpHF)的發病率為283/萬～492/萬[1]。臨床上EFpHF的發生能夠增加病人惡性心血管事件發生率，導致病人遠期病死率和致殘率上升[2]。

現階段臨床上缺乏對于EFpHF病人病情評估的相關性指標，而對于EFpHF病情評估的研究，不僅能夠為EFpHF的臨床干預時機提供參考，同時能夠為病人的病情預后評估提供依據。N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是腦鈉肽(BNP)的前體性物質，在心肌細胞損傷早期NT-proBNP即可明顯升高，同時NT-proBNP升高對于心力衰竭的發生具有一定的預測作用[3]；體質指數(body mass index，BMI)是評估病人肥胖程度的指標，BMI增加能夠通過影響血脂代謝水平，導致高脂血癥的發生，進而促進心血管疾病的病情進展[4]；心肌酶譜如肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)，能夠評估心肌細胞膜完整性的破壞程度，急性冠脈綜合征或心肌梗死病人CK或CK-MB水平均明顯升高[5-6]。本研究選取2016年1月—2018年2月在我院接受EFpHF治療病人，觀察病人NT-proBNP、BMI及心肌酶譜的變化情況，從而為臨床上EFpHF病人的病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年2月在我院接受治療的180例老年高血壓病人為研究對象。符合《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中EFpHF的診斷標準：①有典型心力衰竭癥狀和體征；②左室射血分數(LVEF)正常或輕度下降(≥45%)；③有關結構性心臟病存在的依據(如左心室肥厚、左心房擴大)和/或舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病，并排除心包疾病等；⑤符合本病的流行病學特征，心力衰竭的原因為高血壓或既往長期高血壓病史；⑥無原發性腎功能障礙。納入標準：年齡≥65歲；符合《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中EFpHF的診斷標準。排除標準：①不愿參與本項研究者；②合并免疫系統障礙者；③腎功能異常。共納入符合要求的EFpHF病人60例(EFpHF組)，其中男35例，女25例；年齡65～83(67.38±3.26)歲；血壓(148.98±4.05)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。射血分數不保留性心力衰竭(HFpEF)的老年高血壓病人納入標準：年齡≥65歲，符合HFpEF的診斷標準：①存在心力衰竭癥狀和體征；②射血分數保留(LVEF<50%)；③BNP>35 pg/mL；④引起心力衰竭的其他心臟結構或功能改變。共納入HFpEF病人60例(HFpEF組)，男36例，女24例；年齡65～80(67.42±3.75)歲；血壓(148.41±5.13)mmHg。單純高血壓病人納入標準：年齡≥65歲，無嚴重并發癥疾病者。共納入單純高血壓病人60例(單純高血壓組)，男30例，女30例，年齡65～82(67.45±4.11)歲，血壓(148.42±3.67)mmHg。3組病人年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，3組病人均接受高血壓藥物治療，降壓藥物為利血平、尼群地平等。本項研究經醫院倫理委員會審批通過，且所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 檢查儀器為美國飛利浦公司生產的IE33，儀器探頭設置為3.5～5.0 MHz，觀察病人的心臟肥厚程度，檢測左心房內徑(LAD)和右心房內徑(RAD)。入院后采集病人靜脈血，1 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm，離心后收集上清液，采用免疫發光法檢測CK、CK-MB、NT-proBNP水平，加入檢測試劑，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司；收集上清液后采用全自動生化法檢測S100蛋白(S100B)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，S100B、hs-CRP、IL-6和TNF-α檢測試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司，微型離心機HITETIC購自上海精密儀器有限公司。

1.3 評價指標 比較3組病人血清NT-proBNP、心肌酶譜、心功能指標、炎性細胞因子和BMI水平，分析EFpHF的老年高血壓病人心肌酶譜水平與NT-proBNP、BMI、細胞因子和心功能指標的相關性。

2 結 果

2.1 3組NT-proBNP、心肌酶譜和BMI水平比較 HFpEF組、EFpHF組CK、CK-MB、NT-proBNP和BMI均高于單純高血壓組(P<0.05)；HFpEF組CK、CK-MB、NT-proBNP和BMI均高于EFpHF組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組NT-proBNP、心肌酶譜和BMI水平比較(±s)

2.2 3組炎性細胞因子水平比較 HFpEF組、EFpHF組S100B、hs-CRP、IL-6和TNF-α均高于單純高血壓組(P<0.05)；HFpEF組S100B、hs-CRP、IL-6和TNF-α均高于EFpHF組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組炎性細胞因子水平比較(±s)

2.3 3組心功能指標比較 HFpEF組、EFpHF組LAD、RAD均高于單純高血壓組(P<0.05)，LVEF低于單純高血壓組(P<0.05)；HFpEF組LAD、RAD均高于EFpHF組(P<0.05)，LVEF低于EFpHF組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組心功能指標比較(±s)

2.4 EFpHF病人心肌酶譜與NT-proBNP、BMI、炎性細胞因子和心功能指標的相關性 EFpHF病人CK、CK-MB與NT-proBNP、BMI、S100B、hs-CRP、IL-6、TNF-α、LAD和RAD水平呈正相關(P<0.05)，與LVEF水平呈負相關(P<0.05)。詳見表4。

表4 EFpHF病人心肌酶譜與NT-proBNP、BMI、炎性細胞因子和心功能指標的相關性

3 討 論

冠狀動脈的損傷或者心肌細胞的代償性纖維化，均能夠促進EFpHF的發生特別是在合并有基礎性代謝疾病的病人中，EFpHF的發生率上升更為明顯。臨床上EFpHF的發生能夠導致病人心臟舒張功能的異常，增加血流動力學紊亂的風險，提高血栓性疾病的發生風險[8]。現階段臨床上主要通過心臟超聲評估EFpHF的病情結局，但EFpHF心臟超聲檢查多數無明顯的陽性改變。一項囊括了272例樣本量的EFpHF心臟超聲評估結局分析顯示，心臟超聲評估EFpHF臨床結局的靈敏度不足40%，其預測EFpHF病人心血管臨床轉歸的一致性率不足35%[9]。而本研究分析EFpHF病人心肌酶譜、BMI等指標變化，不僅能夠進一步揭示EFpHF的臨床病變特征，而且能夠為臨床上EFpHF臨床結局的預測提供參考指標。

NT-proBNP由心房內壁細胞分泌，在心臟肌壁細胞順應性下降的病人中，心房細胞可持續性地分泌NT-proBNP，導致外周血中NT-proBNP的上升。特別是在心臟血流充盈阻力增加的過程中，心房細胞的機械性刺激能夠顯著促進NT-proBNP的合成。NT-proBNP在急性冠脈綜合征或者心力衰竭病人中均明顯上升[10]，有研究觀察NT-proBNP在EFpHF病人中的表達情況，認為NT-proBNP表達上升與病人遠期惡性心血管事件的發生密切相關[5]，但缺乏相關指標在射血分數正常及EFpHF間的對比分析。BMI主要能夠評估病人的肥胖程度，而過度肥胖與冠狀動脈病變密切相關。CK及CK-MB是評估病人心肌細胞損傷的指標，在心肌細胞損傷的6～8 h，即可出現CK或CK-MB的上升[11]。部分研究者觀察CK或者CK-MB在急性冠脈綜合征病人中的變化情況，但在EFpHF中的研究不足。

本研究發現，在不同類型的心力衰竭病人中，CK、CK-MB、BMI及NT-proBNP均明顯的上升，而在EFpHF病人中，CK、CK-MB、BMI及NT-proBNP的上升程度較低。通過匯集相關文獻，認為主要與EFpHF病人兩個方面的病理特征有關[12-13]，①EFpHF病人并無明顯的心臟泵血能力異常，心肌細胞和冠狀動脈無明顯缺血，從而避免了過度的CK、CK-MB上調；②EFpHF病人體內并無明顯的血流動力學紊亂，心臟順應性改變較射血分數下降的心力衰竭病人有所改善，從而避免了NT-proBNP的過度上升。 王淼等[14]研究也認為，EFpHF病人NT-proBNP水平較射血分數下降病人平均下降10%以上，特別是在病程較短或者無其他基礎性疾病的病人中NT-proBNP下降更為明顯。S100B、hs-CRP、IL-6和TNF-α是評估病人體內炎性因子的指標，其水平上升能夠增加心肌細胞的炎癥性損傷程度，EFpHF病人相關炎性因子雖然較單純高血壓病人有所上升，但仍然明顯低于HFpEF病人，提示S100B、hs-CRP、IL-6和TNF-α在促進EFpHF病人病情進展過程中同樣發揮了一定的作用，這主要是由于EFpHF病人體內的心肌細胞無明顯的缺血性表達，炎性因子的激活程度較低，避免了射血分數下降導致的心肌細胞缺血和過度的炎性因子釋放。LAD和RAD是評估病人心臟重塑性改變的指標，在不同類型心力衰竭病人中，LAD及RAD均明顯上升，但EFpHF病人的上升程度較低，提示EFpHF病人的心臟重塑性改變程度較輕，其具體的機制仍然不清，考慮可能與心肌細胞的缺氧程度較輕、心肌細胞的纖維化程度較小有關[15]。本研究發現，CK、CK-MB表達與病人炎性因子或心臟重塑性指標密切相關，進一步提示了CK、CK-MB與EFpHF的關系。

綜上所述， EFpHF病人CK、CK-MB、BMI及NT-proBNP的表達程度雖然有所上升，但上升程度較低，同時EFpHF病人存在明顯的炎性因子激活和心臟重塑性改變。