醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中病人步態(tài)及平衡功能障礙的臨床研究

柏 飛，陳 銳，史冬梅，李志梅

腦卒中為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多數(shù)腦卒中病人在急性期過(guò)后會(huì)遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，80%的腦卒中病人存在步行能力受損，40%～50%的病人在發(fā)病3個(gè)月后仍無(wú)法獨(dú)立行走，甚至伴有偏癱側(cè)下肢肌肉痙攣、肌力下降，導(dǎo)致左右兩側(cè)肌張力不對(duì)稱(chēng)使身體重心偏移，增加了病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究采用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中病人下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合腦血管疾病的西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡45～75歲，性別不限；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，徒手肌力法檢查患側(cè)肌力≤3級(jí)；首次發(fā)病或既往有腦血管病史但無(wú)后遺癥，病程2周至3個(gè)月；可借助工具獨(dú)立行走5 m及以上；Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評(píng)分≤45分；認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分≥24分；自愿入組接受治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 前庭或小腦功能損害；腦干損害；偏側(cè)肢體失認(rèn)；視聽(tīng)力或理解有嚴(yán)重障礙；存在嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、髖膝踝關(guān)節(jié)術(shù)史；其他神經(jīng)肌肉疾病；或類(lèi)風(fēng)濕、骨折、外傷等嚴(yán)重影響下肢功能的疾病；下肢淺感覺(jué)功能障礙；近期服用過(guò)肌肉松弛藥物；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心、肝、腎功能衰竭。

1.4 臨床資料 選取2017年5月—2018年5月郴州市第一人民醫(yī)院收治的腦卒中病人64例，采用隨機(jī)序列軟件分為對(duì)照組和治療組，各32例。治療期間，對(duì)照組1例因出現(xiàn)腦出血退出，1例因搬家路遠(yuǎn)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療退出；治療組1例因不能接受針刺治療而退出。共61例病人完成治療，其中男40例，女21例；腦出血16例，腦梗死45例，高血壓45例，糖尿病18例；既往有缺血性腦卒中史16例，出血性腦卒中史3例。兩組病人性別、年齡、病變性質(zhì)、身高等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.5 治療方法 所有病人入院后根據(jù)各自情況給予常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖、血脂、抗血小板等。除此之外，兩組病人均給予康復(fù)訓(xùn)練療法。在此基礎(chǔ)上，治療組給予醒腦開(kāi)竅針刺法治療。康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療均每日1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.5.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 ①平衡訓(xùn)練：由醫(yī)師指導(dǎo)病人漸次進(jìn)行，首先從坐位平衡訓(xùn)練開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到站立位平衡訓(xùn)練，并通過(guò)改變支撐面大小、重心高度等方法，逐步增加訓(xùn)練難度，每次訓(xùn)練30 min。②步行訓(xùn)練：由醫(yī)師指導(dǎo)病人利用平行杠進(jìn)行，并在平行桿一端放置矯正鏡，使病人能及時(shí)觀察步態(tài)，每次訓(xùn)練30 min。③恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：病人臥位，醫(yī)師牽張其受累關(guān)節(jié)，至可允許的活動(dòng)極限，隨后將該關(guān)節(jié)近端固定、遠(yuǎn)端牽拉，每次持續(xù)20～30 s，每組5～10次。④手法按摩：對(duì)患肢由遠(yuǎn)端及近端進(jìn)行按摩，每次30 min。

1.5.2 針刺方法 采用醒腦開(kāi)竅針刺法，主穴為人中、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中。再隨癥配以風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、陽(yáng)陵泉、足三里、環(huán)跳、丘墟透照海等穴位。針刺方法：內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；人中斜刺0.3～0.5寸，行雀啄手法，使眼球濕潤(rùn)或流淚為度；三陰交斜刺1.0～1.5寸，行提插補(bǔ)法以患肢抽動(dòng)3次為度；極泉直刺1.0～1.5寸，施提插瀉法，以患肢抽動(dòng)3次為度；尺澤直刺1寸，施提插瀉法，使手腕抽動(dòng)3次為度；委中直刺0.5～1.0寸，施提插瀉法，使下肢抽動(dòng)3次為度；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均刺向喉結(jié)2.0～2.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min。環(huán)跳直刺2.0～2.5寸，以局部酸脹為度；陽(yáng)陵泉直刺1.0～1.5寸，施提插補(bǔ)法1 min。足三里直刺1～2寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部酸脹或有放電感為佳。丘墟透向照海1.5～2.0寸，以局部酸脹為度。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 步態(tài)分析 采用Vicon步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)病人步態(tài)進(jìn)行分析。測(cè)試前分別在病人的左、右髂前上棘，髂后上棘，大腿、小腿、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腳趾、足跟處粘貼標(biāo)記物(直徑1.4 cm的熒光球)，共16個(gè)位點(diǎn)。先采集病人靜止站立相的數(shù)據(jù)；然后讓病人按日常行走模式在測(cè)試步道上直線勻速行走，采集行走相的數(shù)據(jù)。治療前后均進(jìn)行測(cè)試，病人共需行走3次，間隔時(shí)間為5 min，取3次均值，以獲得各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)的數(shù)值。

1.6.2 平衡功能評(píng)價(jià) 分別于治療前后，采用Berg平衡量表和Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment)評(píng)價(jià)病人的平衡能力。Berg量表共包含14項(xiàng)檢查內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，共計(jì)56分；分?jǐn)?shù)越低則平衡功能越差。Tinetti平衡與步態(tài)量表用于評(píng)價(jià)病人坐、站、轉(zhuǎn)身、坐過(guò)程中的動(dòng)態(tài)平衡能力，共計(jì)16分。

1.6.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 治療前后應(yīng)用起立行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)(TUGT)和站起測(cè)驗(yàn)(CRT)評(píng)價(jià)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行TUGT測(cè)驗(yàn)時(shí)，受試者需從座位站起，正常步速行走3 m后折返并坐下，記錄所需時(shí)間；以12 s為界，≤12 s提示較低的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；>12 s提示較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行CRT測(cè)驗(yàn)時(shí)，受試者需將兩臂交叉置于胸前并快速坐起5次，記錄所需時(shí)間；≤10 s提示較低的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；>10 s或<5次提示較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，根據(jù)病人美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)變化評(píng)價(jià)治療效果[4]。治愈：NIHSS評(píng)分降低≥90%；顯效：NIHSS評(píng)分降低50%～89%；有效：NIHSS評(píng)分降低20%～49%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低<20%或較治療前上升。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 兩組因身高具有可比性，因此，其步長(zhǎng)、步速、步頻等無(wú)須進(jìn)行校正，兩組治療后步長(zhǎng)、步速、步頻均較治療前提高(P<0.05 或P<0.01)，特別是步速的改善尤為明顯；且治療組治療后步長(zhǎng)、步速、步頻改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后支撐相百分比較治療前降低(P<0.05)，而擺動(dòng)相百分比較治療前提高(P<0.05)，治療組支撐相百分比、擺動(dòng)相百分比改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后足廓清、足跟落地角度均較治療前增大(P<0.05)，而腳尖離地角度較治療前縮小(P<0.05)，且治療組對(duì)足廓清和足跟落地角度的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較(±s)

2.3 兩組治療前后平衡能力比較 兩組治療后BBS、Tinetti評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)，且治療組BBS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療后Tinetti評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后平衡能力比較(±s) 單位：分

2.4 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較 兩組治療后跌倒風(fēng)險(xiǎn)TUGT和CRT時(shí)間均較治療前明顯縮短(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后TUGT和CRT時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較(±s) 單位：s

3 討 論

腦卒中后偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)功能異常是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，這是由于病人運(yùn)動(dòng)模式改變導(dǎo)致的結(jié)果，是由于患肢肌群肌力改變使得髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限造成的[5]。在髖關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為髂腰肌無(wú)力而臀大肌痙攣；在膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為腘繩肌無(wú)力而股四頭肌痙攣；在踝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為脛前肌無(wú)力而小腿三頭肌痙攣；即由臀大肌、股四頭肌、小腿三頭肌這些伸肌痙攣導(dǎo)致的伸髖和踝背伸受限，使行走時(shí)出現(xiàn)代償性屈髖和踝跖屈，從而出現(xiàn)明顯的偏癱步態(tài)[6]。髂腰肌無(wú)力而臀大肌痙攣使得髖關(guān)節(jié)最大伸展角度及屈曲角度均變小，導(dǎo)致下肢長(zhǎng)度相對(duì)加長(zhǎng)[7]。此外，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙使其無(wú)法帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)正常屈曲，股四頭肌痙攣又引起屈膝困難，導(dǎo)致出現(xiàn)膝過(guò)伸，足尖踢地；脛前肌無(wú)力而小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致踝背屈障礙，形成足內(nèi)翻，使得足跟無(wú)法正常落地，踝關(guān)節(jié)過(guò)度跖屈，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而影響身體平衡[8]。

腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是針刺的優(yōu)勢(shì)治療病種，在臨床獲得廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生良好效果，已被許多文獻(xiàn)所證實(shí)[9-11]。腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，其病位在腦，又與心、肝、腎的關(guān)系尤為密切。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開(kāi)竅”針刺法，是針對(duì)中風(fēng)病竅閉神匿、神不導(dǎo)氣、元神無(wú)所依附、肢無(wú)所用的病因病機(jī)而設(shè)。臨床應(yīng)用該針?lè)ㄖ委熌X卒中后肢體障礙療效甚佳。組穴中內(nèi)關(guān)為手闕陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，且通陰維脈。心主血脈而藏神，因而針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)元神、通氣血、健腦醒神，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[12]。三陰交為三陰經(jīng)交會(huì)穴，能調(diào)理肝、脾、腎，故針刺三陰交能滋陰生髓、調(diào)理氣血、安神補(bǔ)髓。極泉、尺澤、委中為局部取穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，能緩解局部肌肉痙攣，增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。環(huán)跳是治療下肢痿痹、半身不遂的常用穴位，根據(jù)腧穴的近部主治作用，還可調(diào)理骨盆、髖關(guān)節(jié)的氣血經(jīng)脈。陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)穴，具有壯筋的作用，故針刺陽(yáng)陵泉可緩解肌肉痙攣。丘墟為足少陽(yáng)膽經(jīng)原穴，照海為足少陰腎經(jīng)原穴，通陰蹺脈，丘墟透照海可溝通陰、陽(yáng)經(jīng)氣，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)行氣血的目的。以上諸穴合用，可達(dá)到醒神開(kāi)竅、通調(diào)元神、疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的功效，以利于痿廢功能的康復(fù)，因而能緩解腦卒中后偏癱下肢肌痙攣，改善肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正偏癱步態(tài)，進(jìn)而增加行走穩(wěn)定性。

穩(wěn)定步行需要滿(mǎn)足正確的姿勢(shì)控制、適宜的關(guān)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)性及根據(jù)環(huán)境調(diào)整步態(tài)3個(gè)條件。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱病人存在明顯步態(tài)異常，表現(xiàn)為動(dòng)作不協(xié)調(diào)、下肢拖拽行走、足尖拖地或足外側(cè)落地、足廓清障礙、步行速度減慢、步長(zhǎng)縮短、步頻降低、支撐相百分比延長(zhǎng)等。同時(shí)，病人的平衡及抗跌倒能力也明顯下降。兩組病人治療后步態(tài)參數(shù)均較治療前明顯改善，其步長(zhǎng)、步速和步頻增加，行走過(guò)程中擺動(dòng)相百分比增加，說(shuō)明兩種治療方式均能通過(guò)增加步長(zhǎng)和步頻來(lái)縮短步行周期，進(jìn)而改善步態(tài)，但針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

足廓清是指足離開(kāi)地面的高度，與足跟落地角度和腳尖離地角度一起，共同決定了病人行走的安全性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式均可改善偏癱病人足廓清不良狀態(tài)，增加足跟落地角度，減少腳尖離地角度，因而可減少病人足跟拖地引起的身體失穩(wěn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加問(wèn)題。針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，針刺結(jié)合康復(fù)手法治療腦卒中病人步行功能障礙效果良好，并有加強(qiáng)病人軀體平衡能力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用。