左回旋支病變NSTEMI病人心電圖N波表現(xiàn)的影響因素

姜雪鑫，賀 君

急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管危重癥，心電圖是急性心肌梗死診斷最簡(jiǎn)便且最常用的手段，而隨著現(xiàn)代介入性治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，目前對(duì)于心肌梗死病人心電圖改變及其與冠狀動(dòng)脈病變之間的聯(lián)系有了進(jìn)一步的了解[1-2]。對(duì)于急性前壁心肌梗死病人，其阻塞血管均為左冠狀動(dòng)脈前降支，而對(duì)于急性下壁心肌梗死病人，其血管阻塞既可以是右冠狀動(dòng)脈，同時(shí)也可以是左冠狀動(dòng)脈回旋支[3]。對(duì)于左冠狀動(dòng)脈回旋支病變病人，其心電圖表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，故臨床對(duì)于左冠狀動(dòng)脈回旋支病變病人的判斷較為困難。此外，左冠狀動(dòng)脈回旋病變的急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人心電圖常在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群終端部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)折或切跡(N波)，而這種N波在左前降支或右冠狀動(dòng)脈病變NSTEMI病人心電圖中的檢出率明顯低于左冠狀動(dòng)脈回旋支病變的NSTEMI病人[4-5]。對(duì)于左冠狀動(dòng)脈回旋病變的NSTEMI病人而言，這種N波出現(xiàn)有何意義，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究分析左回旋支病變NSTEMI病人心電圖N波表現(xiàn)的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年6月在我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的左回旋支病變的NSTEMI病人189例作為研究對(duì)象，其中男102例，女87例，年齡49～72(61.28±7.39)歲。按照病人心電圖表現(xiàn)，將心電圖有N波的病人作為N波組(81例)，將心電圖無(wú)N波的病人作為無(wú)N波組(108例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NSTEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療；③冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左回旋支病變，而無(wú)右冠狀動(dòng)脈以及左前降支病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或急性感染性疾病；②有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；③心電圖表現(xiàn)為起搏器依賴心率，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 N波定義 ①心電圖Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群終端部分出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或切跡(N波)；②從偏轉(zhuǎn)點(diǎn)測(cè)量，參照PR段測(cè)量，N波≥2 mm；③在24 h內(nèi)，N 波連續(xù)改變，甚至消失或轉(zhuǎn)變?yōu)镾波[6]。根據(jù)上述定義，由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行判斷。

1.4 方法 收集病人臨床資料，包括病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、既往心肌梗死病史、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、冠狀動(dòng)脈造影確定病變部位、管腔狹窄程度、PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率、病人住院期間并發(fā)癥(心室顫動(dòng)、心源性休克)發(fā)生率以及預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 N波組病人肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、近中段病變、管腔狹窄程度以及PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯高于無(wú)N波組(P<0.05)。兩組均無(wú)死亡病例。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析N波的影響因素 對(duì)上述比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步采取多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流、肌酸激酶同工酶、管腔狹窄程度進(jìn)入回歸模型(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析N波的影響因素

3 討 論

近年來(lái)，急性心肌梗死病人的臨床預(yù)后有顯著改善，病人存活率明顯提高，其主要得益于梗死相關(guān)血管早期再灌注策略的實(shí)施，而其關(guān)鍵在于及早準(zhǔn)確識(shí)別梗死病變血管[7-8]。心電圖作為急性心肌梗死診斷最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方式，對(duì)于左前降支以及右冠狀動(dòng)脈急性閉塞診斷準(zhǔn)確率為70%～92%，但是心電圖對(duì)于左回旋支急性閉塞病人的臨床診斷靈敏度較低，僅為32%～48%[9-10]。有研究認(rèn)為，心電圖對(duì)左回旋支急性閉塞病人缺乏相應(yīng)的表現(xiàn)可能是由于多種因素所引起，主要由于左回旋支位于心臟后外側(cè)，距離胸壁較遠(yuǎn)，缺乏相應(yīng)的體表心電圖標(biāo)記。目前，對(duì)于NSTEMI心電圖特征表現(xiàn)與病變血管之間的關(guān)系研究較少，更多的關(guān)注于心電圖ST段的抬高或降低，而對(duì)于心電圖QRS波群形態(tài)關(guān)注較少[11-12]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心電圖常在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群終端部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)折或切跡(N波)[13-14]，目前對(duì)于這種碎裂的QRS波起源情況及臨床意義仍存在較大爭(zhēng)議，這種心電圖的表現(xiàn)可能反映早期復(fù)極的遺傳變異，同時(shí)也可能是由于結(jié)構(gòu)異常的心肌延遲去極化所引起。

本研究分析左回旋支病變的NSTEMI病人心電圖N波表現(xiàn)的臨床意義，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流、肌酸激酶同工酶、管腔狹窄程度是病人出現(xiàn)N波的影響因素(P<0.05)。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流指的是冠狀動(dòng)脈血管造影無(wú)血管機(jī)械性阻塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈循環(huán)所支配的節(jié)段仍然存在心肌灌注不足的現(xiàn)象[15]。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流往往預(yù)示著病人預(yù)后極差，無(wú)復(fù)流可導(dǎo)致病人左心室重構(gòu)、心功能下降、惡性心律失常、心源性休克等不良預(yù)后的發(fā)生以及病人病死率的增加[16]。本研究中N波組較無(wú)N波組病人PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率更高，且進(jìn)入回歸模型，提示N波對(duì)無(wú)復(fù)流具有顯著影響。其原因可能是有N波的NSTEMI病人在發(fā)病相對(duì)較晚的時(shí)間進(jìn)行介入手術(shù)治療，而對(duì)于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人而言，該時(shí)間正是無(wú)復(fù)流的高發(fā)時(shí)期。因此，對(duì)于有N波的NSTEMI病人而言，建議按照STEMI處理原則，從而最大限度減少病人無(wú)復(fù)流的發(fā)生，以改善病人臨床預(yù)后[17]。有N波病人的肌酸激酶同工酶水平明顯高于無(wú)N波病人，心肌標(biāo)志物的升高與心肌缺血范圍密切相關(guān)，梗死面積越大，則心肌標(biāo)志物指標(biāo)升高越明顯[18]。由于有N波的NSTEMI病人血管狹窄程度較無(wú)N波病人更為嚴(yán)重，且有N波的病人病變主要集中于左回旋支近中段，同時(shí)應(yīng)將有N波的 NSTEMI作為STEMI，STEMI多為梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，而NSTEMI多為梗死相關(guān)動(dòng)脈不完全閉塞，因此，有N波病人的心肌標(biāo)志物升高程度高于無(wú)N波病人。

N波是心室復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)的跨室壁復(fù)極離散度增大后的結(jié)果，這種狀態(tài)下心電活動(dòng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致病人惡性心律失常的發(fā)生，從而引起心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速并增加病人猝死的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。而本研究中兩組病人心室顫動(dòng)、心源性休克以及死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮與本研究納入樣本量較小等因素有關(guān)。

綜上所述，心電圖出現(xiàn)N波左回旋支病變的NSTEMI病人心肌標(biāo)志物升高程度、管腔狹窄程度更嚴(yán)重，且病人PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大，臨床工作中應(yīng)關(guān)注此類病人的病變情況，并掌握最佳手術(shù)時(shí)間，以改善病人預(yù)后。