急性ST段抬高型心肌梗死病人血清電解質水平與GRACE評分、室性心律失常的關系

廖 娟，任亢宗，張 頻，陳 沖，金艷蓉，楊海燕

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管內科常見的危急重癥之一，屬于冠心病中最嚴重的類型，是心血管疾病死亡以及心源性猝死的重要原因[1]。近年來，STEMI的發病率和院前死亡率逐漸上升，其導致的惡性心律失常、休克、急性心力衰竭是病人死亡的主要原因，并且由此出現的心臟重構、電活動異常和慢性心功能不全等病理生理改變導致急性心肌梗死病人預后較差[2]。全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分是預測急性冠脈綜合征病人院內死亡風險和預計6個月內死亡風險，并進行危險分層的重要工具，可有效幫助臨床醫師個體化選擇診療方案，并積極針對病因治療以改善病人的預后[3]。但 GRACE 評分系統所需指標較多，因此，從常規檢查中尋找能夠評估STEMI病人預后的標志物，對臨床及早干預、改善急性心肌梗死病人預后具有重要意義。室性心律失常尤其是惡性室性心律失常是STEMI病人中的主要死亡原因。而電解質鈣離子(Ca2+)、鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、鎂離子(Mg2+)與室性心律失常有密切關系，及時發現和糾正電解質紊亂，可預防惡性心律失常發生。

有研究表明，血清Ca2+對血管平滑肌有保護作用，可減輕血管內皮細胞的炎癥性損傷[4]，相比高濃度血鈣的病人，低濃度血鈣的病人有更多的心血管危險因素，血鈣濃度低與急性心肌梗死死亡率密切相關[5]。血清Na+是維持細胞正常代謝的基本條件，Na+代謝紊亂可引起多種疾病的發生，與低鈉血癥、心力衰竭、急性心肌梗死、擴張型心肌病、肺癌等疾病嚴重程度及預后密切相關[6-7]。K+通道是人體血管平滑肌舒縮活性的重要通道，其水平與腦梗死、心律失常等心腦血管疾病有密切關系[8]；血清Mg2+是多種酶的催化劑，可參與多種生理過程，低血鎂可導致血管收縮及血栓的形成，與急性心血管事件密切相關[9]。本研究檢測急性心肌梗死病人血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平，并分析血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+與STEMI病人預后的關系，以期為STEMI病人預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2018年5月在昆明市中醫醫院收治的STEMI病人77例為STEMI組，其中男45例，女32例，年齡40～79(63.73±8.36)歲；

體質指數(BMI)17.51～41.0(24.94±4.22)kg/m2。根據CRACE評分分為低危組(≤88分，21例)、中危組(89～118分，28例)、高危組(>118分，28例)。根據是否發生室性心律失常分為發生室性心律失常組和未發生室性心律失常組。選取同期健康體檢者70名為健康對照組，其中男40名，女30名；年齡42～75(62.80±6.78)歲；BMI為17.58～29.78 kg/m2。

1.2 納入標準 ①符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的相關標準，經本院確診為急性心肌梗死；②年齡20～80歲；③病例及隨訪資料完整；④對本研究知情同意并簽署知情同意。

1.3 排除標準 ①合并慢性阻塞性肺氣腫等肺部疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并肝腎功能不全者；④合并心肌病、心臟瓣膜病等心臟疾病者；⑤合并細菌或病毒感染者；⑥嚴重甲狀腺疾病者。

1.4 主要試劑與儀器 BECKMAN COULTER AU58000全自動生化分析儀，購自美國貝克曼庫爾特公司；血生化檢測試劑盒，購自北京九強生物技術股份有限公司。

1.5 方法 采集所有研究對象的外周靜脈血5mL，4 000 r/min離心10 min，輕取上層血清于EP管中，置于-20 ℃冰箱中備用。采用BECKMAN COULTER AU58000全自動生化分析儀檢測血清中Ca2+、Na+、K+、Mg2+、肌鈣蛋白、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

2 結 果

2.1 STEMI組和健康對照組基礎資料比較 兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組血清FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 STEMI組和健康對照組基礎資料比較

2.2 STEMI組與健康對照組血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比較 STEMI組血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平低于健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 STEMI組與健康對照組血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 STEMI病人GRACE評分與血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的關系 低危組、中危組、高危組病人Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。低危組Ca2+、Mg2+水平與中危組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，低危組Ca2+、Na+、K+、Mg2+與高危組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，中危組K+與高危組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示高危組Ca2+、Na+、K+、Mg2+均有一定程度的下降。詳見表3。

表3 不同GRACE評分組血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+比較(±s) 單位：mmol/L

2.4 STEMI病人室性心律失常與血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的關系 STEMI病人中發生室性心律失常43例，占55.8%，62例轉入胸痛中心進行急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術，2例因血管病變較嚴重未能成功開通罪犯血管，1例進行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，死亡1例。未行急診手術者死亡4例，3例Ca2+、Na+、K+水平均低于正常(K+<3.5 mmol/L，Na+<135 mmol/L，Ca2+<2.25 mmol/L)，另1例Ca2+偏低(1.73 mmol/L，年齡78歲)。室性心律失常組Ca2+、Na+、K+水平與非室性心律失常組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組Mg2+比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明STEMI病人中室性心律失常與血清Ca2+、Na+、K+水平降低有關。詳見表5。

表5 室性心律失常組與非室性心律失常組血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+比較(±s) 單位：mmol/L

2.5 STEMI病人 GRACE 評分與血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的相關性分析 經Pearson相關性分析，STEMI病人GRACE 評分與血清Ca2+、K+水平呈負相關(r=-0.587，P=0.000；r=-0.417，P=0.005)，與血清、Na+、Mg2+水平相關性不明顯(r=-0.273，P=0.076；r=-0.265，P=0.086)。說明 STEMI病人 GRACE評分越高，血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平越低，其中Ca2+、K+與GRACE 評分更加密切。

3 討 論

STEMI是由于心肌細胞持久性缺血缺氧而導致的部分心肌急性壞死，治療STEMI的主要方法為PCI術，雖然PCI術后能明顯改善病人的預后，但仍有部分病人會發生心臟不良事件(MACE)。有研究表明，急性心肌梗死病人電解質紊亂可對心肌細胞的興奮性、自律性及傳導性造成影響，從而產生不同程度的心律失常，臨床上常見的電解質異常有血鈣異常、血鈉異常、血鉀異常及血鎂異常等[10]。

血鈣異常通常和其他電解質異常合并存在，有研究顯示，低血鈣病人心電圖可出現QT間期延長、ST段水平延長、T波低平或倒置，嚴重低血鈣的病人會出現期前收縮、心動過速等癥狀[10]。Mg2+可直接作用或調解Ca2+、K+效應來影響心律失常的發生，低血鎂與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、心律失常及心力衰竭等密切相關[11]。王紅等[12]研究發現，冠心病組病人血清Ca2+、Mg2+水平均明顯低于健康對照組，其對冠心病病人的預后評估有一定的參考價值。黃階勝等[13]研究表明，冠心病病人血清Ca2+、Mg2+水平明顯低于健康對照組，血清Ca2+、Mg2+水平檢測對冠心病的診斷及預后有重要意義。本研究結果顯示，STEMI病人血清中Ca2+、K+、Mg2+水平較健康對照組偏低，與王紅等[12-13]在冠心病中的研究結果一致，表明急性心肌梗死病人血清Ca2+、K+、Mg2+呈低水平。

K+是決定靜息膜電位(RMP)的最重要因素，臨床上心律失常最常見誘發因素便是血清K+異常，有研究表明，血清K+水平降低0.48 mmol/L，室性期前收縮發生率升高27%，與室性心律失常發生呈負相關[14-15]。李祥坤[16]研究發現，進展性腦梗死病人血清K+、Mg2+水平均低于非進展性腦梗死病人，提示血清K+、Mg2+水平與急性腦梗死關系密切，可作為急性腦梗死病人病情嚴重程度及預后的參考指標。另外，劉敏星等[17]研究發現，急性心肌梗死病人血清K+水平明顯低于穩定型心絞痛病人和正常人，提示急性心肌梗死會使病人血清K+水平降低，出現低鉀血癥，血清K+水平測定對急性心肌梗死的診斷及預后評估有一定的價值。本研究結果顯示，STEMI組血清K+水平低于健康對照組，與劉敏星等[17]研究結果一致，表明STEMI病人伴隨一定程度的低鉀血癥。

Na+是血清中含量最豐富的陽離子，是維持血漿滲透壓穩定的重要元素，通常單純血Na+異常較少引起心律失常，但也有研究表明，嚴重低鈉血癥病人死亡率和急性心力衰竭發生率明顯高于正常人[18]。王毅等[19]研究發現，托伐普坦(TOL)聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉片及單獨使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心力衰竭病人，治療前血清鈉水平均低于治療后。林波[20]研究發現，急性心肌梗死病人血清中Na+、K+水平均明顯低于健康對照者，Na+、K+水平的降低可能與急性心肌梗死發生、發展密切相關。本研究結果顯示，STEMI組血清中Na+水平低于健康對照組，與林波[20]研究結果一致，表明Na+可能參與急性心肌梗死的發生。

另外本研究發現，STEMI組根據CRACE評分分為低危組、中危組、高危組，3組病人血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，低危組Ca2+、Mg2+水平與中危組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，低危組與高危組比較Ca2+、Na+、K+、Mg2+差異均有統計學意義(P<0.05)，中危組K+與高危組比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示高危組Ca2+、Na+、K+、Mg2+均有一定程度下降。室性心律失常組血清Ca2+、Na+、K+水平與非室性心律失常組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示STEMI病人發生室性心律失常與血清Ca2+、Na+、K+水平降低有關。進一步分析發現，Ca2+、K+低水平與STEMI病人GRACE評分關系更為密切(P<0.05)，臨床上需及時對電解質進行糾正和干預以期能夠改善STEMI病人的預后。