中國老年骨科住院患者醫院感染危險因素薈萃分析

王娟 孫元設

醫院感染（nosocomial infection，NI）是指患者在醫院內獲得的感染，對其治療及預后均有較大影響[1]。老年人隨著年齡的增長，骨骼鈣質流失、骨質疏松，導致骨骼的韌性變差、脆性增加，輕微外傷既有可能導致骨折，且骨折多為髖骨骨折，需進行手術且需長期臥床，長期臥床會影響肺部的呼吸功能，自主排痰能力變差，背部容易發生褥瘡，引發皮膚或創口感染，甚至發生敗血癥危及生命[2]。目前，關于老年骨科患者醫院感染危險因素的研究已有很多，但是多數研究樣本量不大或研究結論不盡相同。本研究旨在采用薈萃分析法，對相關研究進行綜合定量分析，探討老年骨科患者醫院感染危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究檢索中國知網（CNKI）、萬方數據（Wanfang data）、維普維普（CQVIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed及Embase數據庫從建庫至2020年7月所有的數據。中文檢索詞：老年、高齡、老齡、骨科、骨折、醫院感染、院內感染、醫院獲得性感染、醫院相關感染。英文檢索詞：elderly，old age，senile，orthopaedic，fracture，nosocomial infection，hospital infection，hospital acquired infection，hospital related infection。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象為我國老年骨科住院患者，年齡≥60歲；（2）研究類型為病例對照研究、橫斷面研究；（3）醫療相關因素包括住院時間、侵入性操作、基礎疾病、預防性使用抗菌藥物等；（4）研究指標：醫院感染相關因素構成比。排除標準：（1）重復文獻；（2）無關文獻；（3）綜述類文獻；（4）報告信息不準確或數據不完整或無法應用等。

1.3 統計學處理

按薈萃分析的要求收集、整理數據，建立數據庫，并核實校對數據。對各文獻結果進行異質性檢驗（Q檢驗），根據檢驗結果選擇相應的合并方法：若各研究結果間一致性較好則采用固定效應模型（fixed effects model），否則采用隨機效應模型（random effects model），計算OR值及其95%可信區間（95%CI）。采用RevMan 5.4進行薈萃分析并繪制森林圖和倒漏斗圖。

2 結果

2.1 研究資料基本情況

依據文獻納入與排除標準，經過篩選納入本次薈萃分析的文獻共計32篇[3-34]，整體質量等級不高。研究人群分別來自廣東、山東、河南等20個省份，累計住院患者20 672例，其中醫院感染患者1 943例。納入的醫院感染相關因素為性別、年齡、住院時間、基礎疾病、侵入性操作及預防性使用抗菌藥物等。

2.2 影響因素與醫院感染的關系

2.2.1 性別 性別方面納入了16篇文獻，共計納入12 784例骨科患者，其中醫院感染組1 067例，未感染組11 717例。各研究間存在明顯異質性（I2=53%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，醫院感染組與未感染組性別構成比較差異無統計學意義 [OR=1.05，95%CI（0.92，1.20），P=0.45]，見圖 1。

2.2.2 年齡 年齡方面納入了17篇文獻，共計納入10 981例骨科患者，其中醫院感染組950例，未感染組10 031例。各研究間存在明顯異質性（I2=74%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，相對于70歲及以下年齡人群，70歲以上年齡為老年骨科患者醫院感染的危險因素[OR=2.09，95%CI（1.47，2.97），P＜0.000 1]，見圖 2。

2.2.3 住院時間 住院時間方面納入了13篇文獻，共計納入8 856例骨科患者，其中醫院感染組1 804例，未感染組7 052例。各研究間存在明顯異質性（I2=98%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，住院時間不是老年骨科患者醫院感染的危險因素 [OR=2.26，95%CI（0.68，7.46），P=0.18]，見圖 3。

2.2.4 基礎疾病 基礎疾病方面納入了20篇文獻，共計納入12 592例骨科患者，其中醫院感染組1 193例，未感染組11 399例。各研究間存在明顯異質性（I2=71%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，合并基礎疾病為老年骨科患者醫院感染的危險因素 [OR=3.44，95%CI（2.58，4.59），P＜0.000 01]，見圖 4。

2.2.5 侵入性操作 侵入性操作（包括中心靜脈插管、導尿管、呼吸機、氣管插管、氣管切開等）方面納入了21篇文獻，共計納入11 824例骨科患者，其中醫院感染組1 265例，未感染組10 559例。各研究間存在明顯異質性（I2=87%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，侵入性操作為老年骨科患者醫院感染的危險因素 [OR=3.21，95%CI（2.14，4.80），P＜0.000 01]，見圖 5。

2.2.6 預防性使用抗菌藥物 預防性使用抗菌藥物方面納入了16篇文獻，共計納入8 549例骨科患者，其中醫院感染組904例，未感染組7 645例。各研究間存在明顯異質性（I2=92%），使用隨機效應模型，由分析結果可知，感染組與未感染組預防用藥情況比較差異無統計學意義[OR=0.98，95%CI（0.54，1.79），P=0.96]，見圖 6。

2.3 發表偏倚

本研究納入的各獨立研究效應點估計真實值基本對稱地散開分布，圖形呈現倒置對稱的漏斗形，提示各研究間的發表偏倚較小，見圖7。

圖1 老年骨科住院患者性別與醫院感染薈萃分析森林圖

圖2 老年骨科住院患者年齡與醫院感染薈萃分析森林圖

圖3 老年骨科住院患者住院時間與醫院感染薈萃分析森林圖

圖4 老年骨科住院患者基礎疾病與醫院感染薈萃分析森林圖

圖5 老年骨科住院患者侵入性操作與醫院感染薈萃分析森林圖

圖6 老年骨科住院患者預防性使用抗菌藥物與醫院感染薈萃分析森林圖

圖7 中國老年骨科住院患者醫院感染危險因素薈萃分析漏斗圖

3 討論

本研究納入老年骨科住院患者共計20 672例，其中醫院感染者1 943例，未感染者18 729例。研究發現，性別、住院時間不是老年骨科患者醫院感染的影響因素。年齡方面納入了17篇文獻，合并OR=2.09，說明在老年患者中高年齡（≥70歲）是醫院感染的危險因素，隨著年齡的增長，人體機能逐漸退化，免疫力逐漸降低，醫院感染的風險增加。本薈萃分析研究發現，合并基礎疾病的老年骨科患者發生醫院感染的風險是未合并基礎疾病人群的3.44倍（OR=3.44）。醫院感染風險還與是否合并基礎病有關，老年患者多合并心腦血管疾病（如冠心病、高血壓、腦卒中等）或代謝型疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┑瘸Ｒ娐约膊。瑢е赂哐⒏哐獕?、高血糖等或因卒中導致長期臥床，均可使感染機會增加。隨著醫學的發展，應用的侵入性操作越來越多，常見的侵入性操作有各種內鏡、穿刺、插管、注射、透析及各類植入物手術等，本研究數據證實，骨科老年住院患者中，采用侵入性操作的人群感染風險顯著增高（OR=3.21），究其原因主要與侵入性操作破壞了皮膚黏膜的完整性，為感染提供了窗口和途徑，機體免疫屏障破壞、操作不規范、器械消毒滅菌不到位等都是侵入性操作導致感染的主要原因。本研究還發現，預防性使用抗菌藥物不是老年骨科患者醫院感染的影響因素。

綜上，本次薈萃分析證實年齡、基礎疾病及侵入性操作等與中國老年骨科住院患者醫院感染有關，年齡＞70歲、患有基礎性疾病、進行侵入性操作可導致老年骨科患者發生醫院感染的風險增加。針對老年骨科患者醫院感染危險因素，科學、合理地制定護理措施是防控醫院感染的關鍵所在[35]。本次薈萃分析納入的研究主要是病例對照研究和橫斷面調查，均為觀察性研究，證據等級不高，且不同研究間年齡分層、基礎性疾病分類、住院時間分層等指標標準不統一，導致每個指標納入的研究缺乏一致性。在數據處理方面，部分研究數據處理方法存在錯誤，如在病例對照研究中，計算和比較醫院感染率而不是計算暴露率，導致納入的文獻同質性較差。需要在今后進行大樣本、多地區、多民族、前瞻性的高質量研究來進一步驗證本次的結論。