兩種髓內固定方式治療老年股骨轉子間伴外側壁骨折的效果比較＊

胡旭 吳灼金 鄭上團

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，約占髖部骨折50%，致殘率和死亡率較高[1]。目前大部分人主張手術治療，以期能夠早期下地活動，降低并發癥和死亡率。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定術具有手術時間短、術中出血少、固定牢靠等優點，為目前治療老年股骨轉子間骨折的主流術式[2-3]。然而，近幾年研究發現PFNA治療累及外側壁的股骨轉子間骨折時，容易加重股骨轉子外側壁損傷或造成醫源性外側壁骨折，導致內置物失去外側支撐，影響術后患者髖關節功能恢復。亞洲型股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ， PFNA-Ⅱ）是近些年設計的符合亞洲人解剖特點的新型股骨髓內釘，能夠減少醫源性外側壁損傷，提高內固定手術的療效。目前關于PFNA與PFNA-Ⅱ固定治療累及外側壁的老年股骨轉子間骨折的臨床報道并不多，本文通過回顧性分析研究比較這兩種髓內固定方式治療老年股骨轉子間伴外側壁骨折的效果，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月-2018年5月本院收治的70例應用PFNA或PFNA-Ⅱ治療的老年股骨轉子間伴外側壁骨折患者資料。納入標準：（1）單側、新鮮的閉合性股骨轉子間骨折，年齡≥65歲，同時合并外側壁骨折，即在髖關節正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨近端外側相交兩點之間的股骨外側皮質骨折；（2）傷前能獨立行走或扶拐行走，無精神認知障礙；（3）至少有1年以上完整隨訪資料。排除標準：（1）多發骨折或傷前有髖關節功能障礙影響患肢功能鍛煉及評價；（2）病理性骨折。按照治療方式分為PFNA組（36例）和PFNA-Ⅱ組（34例）。PFNA組男17例，女19例；年齡65～95歲，平均（80.2±5.9）歲；致傷原因均為跌倒受傷；損傷側別：左側16例，右側20例；骨折AO分型31-A2型24例，31-A3型12例；合并內科疾?。涸l性高血壓17例，2型糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，陳舊性腦梗死3例；受傷至手術時間為2～9 d，平均（4.3±2.6）d。PFNA-Ⅱ組男14例，女20例，年齡65～97歲，平均（79.3±6.4）歲；致傷原因均為跌倒受傷；損傷側別：左側16例，右側18例；骨折AO分型31-A2型21例，31-A3型13例；合并內科疾?。涸l性高血壓15例，2型糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，陳舊性腦梗死2例；受傷至手術時間為2～10 d，平均（4.6±2.8）d。兩組性別、年齡、損傷側別、骨折AO分型、合并內科疾病、受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，健側下肢固定于外展位，患側臀部墊軟墊，患肢于中立位或內收位進行牽引復位，C型臂X線機透視下骨折復位滿意后術區消毒、鋪巾，從大轉子頂點上方約2 cm處向近端做一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌，經大轉子頂點置入導針，透視確認導針位置正確，通過導針置入軟組織保護套筒，使用電動開口器開口，PFNA組和PFNA-Ⅱ組分別置入合適型號的PFNA或PFNA-Ⅱ主釘（大博醫療科技股份有限公司），C型臂X線機透視下調整主釘位置至合適深度。在近端瞄準器導向下打入螺旋刀片導針，透視下調整導針位置滿意后置入螺旋刀片，C型臂X線機透視正位螺旋刀片位于股骨頸中下1/3、側位螺旋刀片位于股骨頸正中，尖頂距范圍為20～25 mm，鎖緊螺旋刀片。在遠端瞄準器導向下置入遠端鎖定螺釘，擰入主釘尾帽。C型臂X線機透視下確認骨折復位滿意，主釘、螺旋刀片、尾帽和遠端鎖定釘位置良好。沖洗術口，逐層縫合關閉切口，無須放置引流。

1.2.2 術后處理 兩組術后均預防性使用抗生素24 h，常規皮下注射低分子肝素預防劑量預防深靜脈血栓。術后當天即開始雙下肢氣壓治療，股四頭肌收縮鍛煉及踝關節的主被動活動，術后第2天鼓勵患者在助行器輔助及家屬保護下下床患肢部分負重或不負重活動，康復醫師針對不同患者制定個性化康復治療方案。出院后院外口服利伐沙班預防血栓至術后4～6周，術后2～3個月逐漸棄拐行走，術后定期門診拍片復查。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量；比較兩組骨折愈合時間及術后髖關節功能，術后1年采用髖關節Harris評分評價髖關節功能，優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。比較兩組術后并發癥[患側大腿痛、股骨外側壁爆裂（術后通過X線片診斷）、內固定松動或斷裂、髖內翻]發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布且方差齊，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

PFNA-Ⅱ組手術時間、術中出血量明顯優于PFNA組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組切口長度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

術中出血量（ml）組別 手術時間（min）切口長度（cm）PFNA 組（n=36） 62.5±8.9 7.8±2.5 108.5±16.9 PFNA-Ⅱ組（n=34） 56.8±6.3 7.6±2.1 98.2±14.3 t值 3.093 0.362 2.753 P值 0.003 0.718 0.008

2.2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節功能比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組髖關節Harris評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節功能比較 （±s）

表2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節功能比較 （±s）

組別 骨折愈合時間（周） 髖關節Harris評分（分）PFNA 組（n=36） 15.3±6.4 90.2±8.6 PFNA-Ⅱ組（n=34） 14.8±5.5 90.8±7.2 t值 0.351 -0.316 P值 0.727 0.753

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

PFNA-Ⅱ組術后患側大腿痛及股骨外側壁爆裂發生率均顯著低于PFNA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。兩組未出現內固定松動或斷裂、髖內翻。

表3 兩組術后患側大腿痛、外側股骨壁爆裂發生情況比較 例

3 討論

PFNA-Ⅱ是近幾年設計的符合亞洲人解剖特點的新型股骨近端髓內釘，更加符合中國人的生理解剖結構，而PFNA根據歐洲人的解剖特點設計的，應用在亞洲人身上并不十分貼合。理論上，PFNA-Ⅱ比PFNA更有利于減少醫源性股骨近端外側壁損傷、術后軟組織激惹及術后患側大腿中段痛等并發癥的發生[4]。本研究通過比較PFNA-Ⅱ與PFNA固定治療累及外側壁的老年股骨轉子間骨折的臨床效果，發現PFNA-Ⅱ較PFNA手術時間更短，術中出血量更少，術后患側大腿痛發生率更低，以及因醫源性骨折而導致術后股骨外側壁爆裂發生率更低，但是兩者的切口長度、骨折愈合時間、術后1年髖關節Harris評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。謝海明等[5]研究PFNA-Ⅱ和PFNA在股骨轉子間骨折治療中的效果，認為PFNA-Ⅱ組平均手術時間、術中出血量及患側大腿痛發生率顯著優于PFNA組，兩組術后骨折愈合時間及Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05）。筆者在謝海明等[5]的研究基礎上進一步研究了PFNA-Ⅱ和PFNA在合并外側壁骨折的股骨轉子間骨折這種特殊類型的療效，得出來與其相似的結論，同時還發現PFNA-Ⅱ較PFNA更有利于減少醫源性股骨外側壁骨折。秦宏敏等[6]研究認為PFNA-Ⅱ固定治療伴外側壁骨折的股骨轉子間骨折可取得良好效果，但是骨折愈合時間長于外側壁無骨折的股骨轉子間骨折患者。鄔黎平等[7]研究認為，與經皮加壓鋼板（PCCP）相比，PFNA-Ⅱ內固定治療外側壁危險型股骨轉子間骨折具有術后負重早、骨折愈合快及功能恢復好等優點，更適合于外側壁骨折的患者。筆者的研究也證實了PFNA-Ⅱ和PFNA治療累及外側壁的股骨轉子間骨折同樣具有良好效果。

股骨外側壁最早由以色列學者Gotfried[8]提出，經Im、Palm等[9-10]進一步證實其臨床價值后，外側壁逐漸被廣大學者所重視并成為當前股骨轉子間骨折研究的熱點。然而，Gotfried、Palm等[8，10]當時并未定義股骨外側壁的具體解剖位置，僅僅是指出股骨近端外側皮質。2014年Haq等[11]通過放射學定義股骨外側壁，即在髖關節正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨近端外側相交兩點之間的股骨外側皮質，本研究選擇Haq等[11]定義的股骨外側壁作為研究對象的納入標準。他們都是基于髓外固定DHS而得出的結論，即外側壁破裂是導致內固定失敗和二次手術翻修的主要原因。髓內固定（如PFNA-Ⅱ或PFNA）是否同樣會因為外側壁骨折而導致內固定失敗和二次翻修，則需要進一步更廣泛的臨床研究來證實。Nie等[12]通過一項生物力學研究，認為PFNA是治療不穩定型股骨轉子間骨折的一種有效的髓內固定系統，與外側壁相比，復位股骨轉子間內側壁更為重要。筆者比較傾向于Nie等[12]的觀點，對于PFNA-Ⅱ或PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折，盡管外側壁和內側壁對其穩定性影響都較大，但是內側壁比外側壁可能更重要，后內側壁復位良好或“陽性”支撐可有效避免內固定失敗和二次手術翻修。本研究所有患者都獲得了骨性愈合，無二次手術翻修病例，可能和我們比較重視后內側壁復位有關，因此內固定失敗率較低。DHS屬于滑動加壓、偏心固定的髓外固定方式，外側壁破裂后股骨近端頭頸骨折塊得不到外側支撐，近端骨折塊向外側移位，遠端股骨干向內側移位，進而導致內固定容易失敗。與DHS固定方式不同，盡管外側壁破裂，但是髓內釘能夠代替外側壁起到外側支撐的作用，從而防止股骨近端骨折塊滑動及遠端股骨干向內側移位，因此降低了內固定失效率和二次手術翻修的概率。

本研究中，PFNA-Ⅱ和PFNA治療股骨轉子間伴外側壁骨折，兩組均有發生外側壁爆裂病例。筆者認為導致外側壁爆裂的原因很多，其中大轉子頂點入釘點和擴髓方向是其原因之一，入釘點偏外或者擴髓時沒有向內側（軀干）擠壓，擴髓方向與下肢的軸線不一致，容易造成擴髓時股骨外側壁爆裂。當然，PFNA主釘近端圓錐狀，主釘插入時容易擠爆股骨近端外側皮質，也會導致醫源性股骨外側壁骨折或使原先的外側壁骨折進一步發展為外側壁爆裂。兩組均有外側壁爆裂病例，可能和擴髓時就發生外側壁爆裂有關，而PFNA-Ⅱ比PFNA外側壁爆裂發生率更低，可能和PFNA-Ⅱ主釘近端外側削平設計減少了插入時和術后對于外側壁的壓力，減少了股骨近端外側壁醫源性骨折的發生有關。同時，PFNA-Ⅱ具有更高的外偏點及外偏角由6°減小為5°，符合亞洲人外偏點更高、外偏角更小的特點，確保主釘遠端位于髓腔正中，更有利于術中主釘順利插入。PFNA-Ⅱ主釘遠端位于髓腔正中，減少髓內釘遠端壓迫股骨干引起的大腿中段痛；插入主釘更順利有利于縮短手術時間，減少術中失血量。此外，PFNA-Ⅱ螺旋刀片鎖定尾帽長度縮短更有利于減少術后軟組織激惹引起的患側大腿痛。本研究還發現盡管術后即刻發現外側壁爆裂，但在末次隨訪時爆裂的外側壁又很好地愈合了，這可能是外側壁骨折塊附著的股外側肌以大轉子的頂點作為支點，隨著股外側肌逐漸恢復，肌肉力量逐漸增強，從而起到“關門”一樣的效應，使得外側壁骨折塊能夠自行復位并愈合。

本研究的不足之處是病例數偏少，屬于單中心、回顧性研究，且由于部分患者未行術后CT三維重建檢查，故無法用術后CT三維評估兩組術后外側壁爆裂發生率，可能會給研究結果帶來偏倚，需進一步的前瞻性、大樣本的臨床試驗結果來驗證。

綜上所述，PFNA和PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉子間伴外側壁骨折臨床療效相當，但PFNA-Ⅱ固定方式手術時間更短，術中出血更少，更有利于減少股骨外側壁醫源性骨折和術后患側大腿痛發生率。