經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及對患者預(yù)后的影響

林榕鑌 尹金銘 林家永 吳貴洲

腰椎間盤突出癥是由髓核退行性病變或外傷引起的一種腰椎疾病，髓核病變刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶，并經(jīng)竇椎神經(jīng)，使患者出現(xiàn)下腰部疼痛，還可伴隨臀部疼痛，同時破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)性質(zhì)的刺激，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥，增強(qiáng)對疼痛的敏感性，從而發(fā)生下肢放射痛[1]。腰椎間盤突出癥患者隨著病情的發(fā)展疼痛越來越劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床可采用非手術(shù)和手術(shù)兩種治療方式，非手術(shù)治療具有一定的局限性，只能緩解或治愈膨隆型突出、Schmorl結(jié)節(jié)類型的患者，難以改善脫垂游離型或突出型椎間盤突出患者的病情[2]。而手術(shù)治療，可有效治愈病情嚴(yán)重的患者。在手術(shù)治療中，傳統(tǒng)切除手術(shù)容易對患者脊神經(jīng)造成傷害，而經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，既能提高手術(shù)效率，又能保證治療效果[3]。鑒于此，本文探討經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月-2020年2月于筆者所在醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織對腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即感覺障礙、肌力下降、腰椎側(cè)凸、腰部活動受限；（2）符合手術(shù)指征，即腰椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、椎間孔狹窄；（3）治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并椎體不穩(wěn)；（2）脊柱畸形、額脊較高；（3）椎間盤鈣化；（4）交流障礙或智力障礙。根據(jù)其選擇的手術(shù)治療方法不同進(jìn)行分組，將采用顯微內(nèi)鏡下后路腰椎間盤切除手術(shù)治療的患者納入?yún)⒄战M（40例），將采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的患者納入研究組（40例）。研究組男18例，女22例；年齡60～78歲，平均（67.89±4.26）歲；椎間盤突出類型：脫出型19例，中央型21例；手術(shù)節(jié)段：L5～S1段23例，L4～5段17例。參照組男22例，女18例；年齡61～80歲，平均（67.68±4.35）歲；椎間盤突出類型：脫出型20例，中央型20例；手術(shù)節(jié)段：L5～S1段22例，L4～5段18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核，且所有患者對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：首先，向患者講解手術(shù)流程、注意事項，做好患者心理工作，使其保持平穩(wěn)心態(tài)，積極配合治療。其次，備好DSA設(shè)備、可透射線的手術(shù)床、射頻機(jī)以及內(nèi)鏡系統(tǒng)等全套的操作器械與設(shè)備。然后，患者取健側(cè)臥位，讓髓核突出朝上，腰下墊長形圓枕，若對L5/S1節(jié)段進(jìn)行手術(shù)，需給予2個圓形枕，頭部墊枕，雙腿間墊軟墊，稍屈曲，確保患者椎間孔盡量伸展，并將患者雙腿綁帶固定。手術(shù)期間，應(yīng)向患者溝通交流，做好說明工作，以得到患者的積極配合。

手術(shù)方法：參照組患者行顯微內(nèi)鏡下后路腰椎間盤切除術(shù)（MED），給予硬膜外麻醉，經(jīng)16 mm左右工作套筒，直接導(dǎo)入內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械，并于黃韌帶上下椎板間開窗，切取突出椎間盤組織。研究組進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)。首先，給予患者局部麻醉，再行椎間盤造影，借助穿刺針將導(dǎo)絲置入病變椎間盤中，退出穿刺針，留置導(dǎo)絲，手術(shù)到行8 mm左右切口，插進(jìn)導(dǎo)桿除去小關(guān)節(jié)突遠(yuǎn)端的增生骨質(zhì)和局部上關(guān)節(jié)突。然后，擴(kuò)大椎間孔，行C型臂透視，確定環(huán)鋸位置。然后，置入環(huán)鋸于椎間盤水平、神經(jīng)根下方，并將椎間孔鏡放進(jìn)通道，調(diào)節(jié)水流量及壓力，采用髓核鉗取出髓核組織，暴露神經(jīng)根，消融纖維環(huán)裂縫的肉芽組織和神經(jīng)末梢。最后，向椎間孔注射7 mg復(fù)方倍他米松。術(shù)后1個月內(nèi)避免負(fù)重及扭轉(zhuǎn)身體，由專業(yè)醫(yī)生教授腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度。（2）采用Macnab評分法進(jìn)行療效評價：術(shù)后癥狀已完全消失，活動自如，評為優(yōu)；存在輕微癥狀，活動輕微受限，評為良好；癥狀有所緩解，但活動受限，評為尚可；患者在治療前后癥狀并無明顯差別，甚至病情加重，評為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者手術(shù)前、手術(shù)后3個月的疼痛情況，使用一條長10 cm的標(biāo)尺，長度分別代表為0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生依據(jù)其標(biāo)出的位置進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，則表示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度比較

研究組手術(shù)時間長于參照組，手術(shù)出血量少于參照組，切口長度短于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（ml）切口長度（cm）參照組（n=40） 52.26±4.78 77.23±12.79 1.85±0.16研究組（n=40） 66.19±6.94 16.79±3.44 0.81±0.22 t值 5.351 9.341 10.863 P值 0.018 0.011 0.009

2.2 兩組治療效果比較

研究組治療優(yōu)良率（85.00%）高于參照組（65.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較 例（%）

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)前兩組VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組VAS評分均低于術(shù)前，且研究組評分低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值參照組（n=40） 7.53±0.47 4.24±0.69 12.831 0.001研究組（n=40） 7.48±0.52 2.67±0.23 35.062 0.001 t值 0.200 10.384 P值 1.230 0.009

3 討論

腰椎間盤突出患者接受保守治療雖能獲得一定的療效，但病情嚴(yán)重的患者仍需要接受手術(shù)治療。顯微內(nèi)鏡切除手術(shù)會對患者脊柱骨性結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)造成破壞，創(chuàng)傷性比較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)腰背部疼痛，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[4]。經(jīng)皮椎間孔鏡屬微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用于腰椎間盤突出癥中，取得良好效果，該術(shù)式能夠精確清除椎間盤，且不觸及周邊健康組織，即可保持纖維環(huán)的完整性，又能保持脊柱的穩(wěn)定性，所有該術(shù)式對患者機(jī)體的創(chuàng)傷非常小，且效果很好[5-6]。

本研究中，研究組手術(shù)時間長于參照組，手術(shù)出血量少于參照組，切口長度短于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為內(nèi)鏡腰椎間盤突出切除術(shù)在監(jiān)視器上放大影像，可以快速找到病變腰椎間盤，但該術(shù)式切口較大，同時采用手術(shù)刀直接切除突出椎間盤，故造成出血量增多[7]。而經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)在應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡基礎(chǔ)下，通過消融突出及脫垂髓核組織，并將椎間盤內(nèi)已退變的髓核組織熱凝成形，能夠修復(fù)破裂纖維環(huán)，以保留椎間盤功能，同時還能借助內(nèi)窺鏡辨別各種組織、神經(jīng)根、硬膜囊與突出的聯(lián)系，可避免對周圍組織造成損傷，解決神經(jīng)根壓迫，使手術(shù)操作更加準(zhǔn)確，手術(shù)質(zhì)量更高[8-9]。所以采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)可減少患者出血量，手術(shù)切口短，但手術(shù)時間略長。本研究中研究組手術(shù)優(yōu)良率（85.00%）高于參照組（65.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)通過間接降壓的方式使髓核組織變小，可減輕神經(jīng)根與硬膜囊的機(jī)械壓迫，同時該手術(shù)不僅能減少對脊柱運(yùn)動節(jié)段的干擾，避免硬膜外纖維化發(fā)生，還能有效去除鈣化物質(zhì)和增生骨贅，并保護(hù)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根，從而顯著提升臨床治療效果[10-11]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前兩組視覺模擬疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組視覺模擬疼痛評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)不但能逐漸擴(kuò)大椎間孔，使椎管神經(jīng)充分暴露，減少對神經(jīng)節(jié)和韌帶的損傷，而且還能修復(fù)纖維環(huán)，保留椎間盤的生理功能，從而有效緩解患者腰椎疼痛感，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛[12]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)可有效提高腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，且該術(shù)式造成的出血量小，還能減輕患者術(shù)后疼痛程度。