急性腦梗死介入取栓術后序貫丁苯酞治療的臨床效果及安全性分析

湯婷 李妙端 王則托 楊明妮 陸小林 余珍珍

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，其有效的治療方法是盡可能早的完成堵塞血管的再通，靜脈溶栓是目前世界公認的早期實現血管再通的有效辦法。然而，靜脈溶栓存在易錯過溶栓治療時間窗，腦大血管閉塞再通率低等不足。近年來研究表明，對急性腦梗死中急性大血管閉塞性卒中而言，選擇血管內治療的介入取栓術以開通血管，其效果較靜脈溶栓治療顯著[1]。在臨床工作中觀察到部分患者即使血管再通良好，也可能遺留明顯神經功能缺損。因此，在介入取栓治療后，序貫使用針對腦梗死其他病理環節的治療已期達到良好預后顯得更為重要。目前研究證實，我國獨立自主研發的新型抗腦缺血藥物丁苯酞，可通過改善線粒體功能、抑制氧自由基、抑制谷氨酸釋放等多靶點作用，達到改善腦組織局部血流灌注，改善側支循環，挽救缺血半暗帶神經元細胞，從而挽救受損神經功能，對腦梗死的治療起到積極有效的作用[2]。本研究旨在分析急性腦梗死介入取栓術后序貫丁苯酞治療的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2018年3月-2020年5月收治的49例急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：（1）臨床確診為急性腦梗死，符合文獻[3]我國2014年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中急性缺血性腦血管病診斷標準；（2）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；（3）發病6 h內，＞6 h者符合DAWN或者DEFUSE3研究；（4）發病前改良Rankin量表（mRS）＜2分；（5）Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分（ASPECTS）≥6分；（6）年齡18～80歲。排除標準：（1）發病前6個月內顱內出血或其他臟器活動性出血，或出血傾向；（2）合并心、肺、肝、腎等其他臟器功能嚴重障礙，惡性腫瘤；（3）對芹菜或丁苯酞過敏；（4）臨床資料不全；（5）失訪。按照治療方法的不同將其分為治療組（23例）和對照組（26例）。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

所有入組患者中符合靜脈溶栓治療者先進行溶栓治療，隨后進行介入取栓治療。靜脈溶栓治療：參考2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范[4]。對于發病4.5 h內并且滿足靜脈溶栓治療標準的患者，均先接受rt-PA（阿替普酶，商品名：愛通立，生產廠家：德國勃林格殷格翰公司，批準文號：國藥準字S20110051）靜脈標準用量治療，0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，其中10%靜脈推注，余量加入0.9%氯化鈉注射液至100 ml，在1 h內靜脈滴注完畢。

對照組單純行介入取栓術治療。常規采取局部麻醉方案，不能配合者適當給予右美托咪定鎮靜，部分患者采用全身麻醉，根據癥狀、體征及影像資料判斷病變部位，先行腦動脈造影（DSA），以明確責任血管、栓塞程度、側支代償情況，進一步行支架取栓術。將Rebar微導管（美國EV3公司）放置于閉塞血管遠端、中間導管放置于閉塞血管近端，退出微導絲，將SolitaireAB支架（美敦力公司）放置于閉塞段，退出微導管釋放支架，支架停留5 min后回撤，并配合中間導管負壓抽吸進行取栓，防止血栓逃逸，取栓后評估血流及閉塞血管情況，血流TICI 2b級至3級提示血管再通成功。最多重復前述操作3次，若取栓3次血管仍未再通則終止手術。術后即刻行頭顱CT平掃，排除顱內出血。

治療組在對照組基礎上序貫丁苯酞治療。丁苯酞氯化鈉注射液（生產廠家：石藥集團恩必普藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20100041；規格：100 ml/瓶，丁苯酞25 mg與氯化鈉 0.9 g）。給藥方式：術后 24 h內給藥，2次 /d，100 ml/次，每次靜脈滴注時間不少于50 min，兩次用藥時間間隔不少于 6 h。用藥時間為 7～14 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）神經功能恢復情況：比較兩組術后24 h、7 d、出院前NIHSS評分（分值0～42分，分值越高則神經功能缺損越嚴重）。出院前、術后3個月采用mRS評分評估患者的遠期神經功能恢復情況，mRS評分0～2分為預后良好，3～6分為預后不佳。（2）統計兩組術后出血情況。（3）統計兩組死亡情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS評分對比

術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h、7 d、出院前治療組NIHSS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評分對比 [分，（±s）]

表2 兩組NIHSS評分對比 [分，（±s）]

組別 術前 術后24 h 術后7 d 出院前治療組（n=23） 16.06±3.46 15.14±6.25 11.40±8.20 8.82±6.71對照組（n=26） 15.95±6.25 18.70±7.04 15.74±9.45 14.31±9.76 t值 0.236 -6.427 -5.905 -7.773 P值 0.813 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組mRS評分、出血、死亡率比較

出院前兩組mRS比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月治療組mRS明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組出血率和死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組mRS評分、出血率、死亡率比較 例（%）

3 討論

急性腦梗死為最常見的腦卒中類型，且因該病發病急驟，病情進展迅速，臨床表現復雜多樣，嚴重者可導致偏癱、意識障礙，甚至死亡，給家庭、社會增加巨大的經濟負擔及社會負擔。因此盡快開通閉塞段血管、改善急性腦梗死的臨床預后是目前臨床關注的重點。長久以來獲得臨床認可的開通血管的首選治療方式是溶栓治療，但溶栓治療存在的顯著缺點是大部分患者可能因嚴格的時間窗限制、較多的排除指標而錯過治療時機[5]。同時靜脈溶栓治療的血管再通比例僅為46.2%[6]，使得仍有大部分急性腦梗死患者閉塞血管無法開通。近年來，介入取栓治療因較寬的時間窗，較廣適應證范圍，得到越來越多的應用，較靜脈溶栓能更有效地開通血管，恢復腦組織血流灌注，最大程度減少神經功能損傷，改善疾病預后[7]。但腦組織在經介入取栓治療開通血管前，已經因一段時間的缺血缺氧狀態出現損傷，因此在介入取栓治療后，應序貫使用針對腦梗死其他病理環節的治療，以進一步挽救腦功能，改善遠期預后。

丁苯酞是目前急性腦梗死中治療的新興藥物，為我國獨立研發的人工合成制得的消旋體，主要活性成分是消旋-3-正丁基苯酞。多項研究表明，消旋-3-正丁基苯酞可在以下多個環節減輕急性腦梗死患者腦組織缺血性損傷：通過保護線粒體功能，抑制氧化應激功能，降低氧自由基水平，調節血管內皮細胞的生成以增加新生血管數量，幫助局部血管循環重建[8-11]。其同時還具有保護神經細胞、抑制凋亡，改善神經細胞功能的作用，改善患者腦梗死后認知功能受損，提高簡易精神狀態檢查量表評分，減少血管性癡呆的發生[12-13]。本研究顯示，治療組術后24 h、7 d及出院前NIHSS評分均優于對照組，術后隨訪3個月，治療組mRS明顯優于對照組（P＜0.05），提示序貫丁苯酞治療較單純介入取栓治療更能改善急性腦梗死后的神經系統損傷，遠期預后更佳。兩組出血率、死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示序貫丁苯酞治療不增加出血、死亡的發生，用藥安全。

綜上所述，急性腦梗死介入取栓術后序貫丁苯酞序貫治療可改善患者神經功能，從而提高患者生存質量。同時未增加出血、死亡的發生，安全可靠，值得臨床推廣應用。但考慮到本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，研究存在一定局限性，仍需進行多中心前瞻性臨床研究以期進一步驗證。