腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療根部壞疽穿孔性闌尾炎臨床分析

鄒來賓 何天 陳亮 王健 馬克強 曹天生

急性闌尾炎起病急，發病率高，約為1/1 000[1]，進展迅速，容易出現壞疽穿孔。根部壞疽穿孔性闌尾炎是一種復雜型闌尾炎，治療棘手，容易出現并發癥。目前，臨床上治療該型闌尾炎主要以手術為主，傳統手術方式是開腹闌尾切除術(OA)，但創傷大，術后恢復慢，且并發癥多[2]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術(LA)被廣泛應用于治療成人及小兒闌尾炎[3-4]。我們對腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療根部壞疽穿孔性闌尾炎的臨床療效進行觀察。

對象與方法

一、對象

2013年7月～2019年6月我科就診的根部壞疽穿孔性闌尾炎病人67例，根據治療方法不同分為兩組，其中LA組36例(2例中轉開腹)，OA組31例。LA組男性20例，女性14例，年齡17～83歲，平均年齡(38.86±3.94)歲。OA組男性18例，女性13例，年齡20～85歲，平均年齡(40.62±4.75)歲；兩組病人一般資料比較差異無統計學意義。

二、方法

1.術前準備：術前詳細詢問病人的病史、既往史及藥物過敏史，并進行術前常規的輔助檢查，包括凝血功能、血常規、尿常規、心電圖和胸片，闌尾B超，必要時CT檢查。

2.手術方法：LA組：常規皮膚消毒鋪巾后，取頭低腳高仰臥位，臍下作一約10 mm的切口，建立CO2氣腹,置入腹腔鏡初步探查腹腔情況。在鏡下分別取麥氏點及恥骨聯合上2 cm為輔助操作孔，吸引器吸凈腹腔內膿液并留取部分做細菌培養，用超聲刀鈍性、銳性分離回盲部周圍粘連組織，充分暴露闌尾，然后用抓鉗提起闌尾,超聲刀游離闌尾系膜，于闌尾根部穿孔處直接離斷闌尾，根部用2-0絲線間斷縫合2～3針，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并根據術中情況留置腹腔引流管1～2根,術后結合藥敏結果加強抗感染治療。OA組：病人腰硬麻后常規消毒鋪巾，取平臥位，取右下腹麥氏點作一長約4～5 cm切口成功進入腹腔，吸引器吸凈腹腔膿液并留取部分做細菌培養，鈍性、銳性分離回盲部周圍粘連組織，沿3條結腸帶向盲腸末端找到闌尾，充分暴露闌尾并結扎闌尾系膜血管，于根部穿孔處直接離斷闌尾，根部用2-0絲線間斷縫合2～3針，再用大量生理鹽水沖洗腹腔，并根據術中情況留置腹腔引流管1～2根，逐層縫合關閉切口。術后結合藥敏結果加強抗感染治療。

3.觀察指標：比較兩組病人手術時間、術中出血量、術后排氣時間、拔管時間、術后并發癥、住院時間、住院費用等臨床指標。

三、統計學處理

結果

1.兩組手術時間、術中出血量及術后排氣時間比較見表1。結果表明，LA組手術時間、術中出血量、術后排氣時間均少于OA組。差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組術后拔管時間、住院時間及住院費用比較見表2。結果表明，LA組平均拔管時間、住院時間及住院費用均優于OA組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組術后并發癥比較見表3。結果表明，LA組并發癥發生率為14.70%，OA組為35.48%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后排氣時間

表2 兩組術后拔管時間、住院時間及住院費用比較

表3 兩組并發癥比較(例，%)

討論

根部壞疽穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎中最為復雜、最為危重的闌尾炎[5]，病程進展快，可迅速出現彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻等表現，甚至出現感染性休克、膿毒血癥等并發癥，嚴重者危及生命[6-7]。一旦發現，往往需急診手術治療。傳統OA可遏制病情進展。但開腹手術視野有限，手術創傷較大，術后切口感染、腸粘連等并發癥發生率較高。腹腔鏡手術視野好，清晰度高，創傷小，術后恢復快，住院時間短，并發癥少[8]。因此，越來越多的闌尾炎病人首選LA[9]。復雜、危重型闌尾炎，尤其是根部壞疽穿孔性闌尾炎，由于腹腔感染、腹腔粘連嚴重、腸管脹氣明顯[10]，腹腔操作空間小，根部縫合相對困難，腹腔鏡手術風險較大。因此，腹腔鏡技術在復雜型、危重型闌尾炎應用相對較少。

本研究結果表明，腹腔鏡視野好、清晰度高，LA組手術時間、術中出血量明顯少于OA組；且LA組術后排氣時間、拔管時間亦明顯早于OA組。由于根部壞疽穿孔性闌尾往往合并彌漫性腹膜炎，腹腔感染較重，術后容易出現并發癥，因此該類型闌尾炎治療時間相對較長，住院花費相對較多；但LA組病人短期并發癥發生率、住院時間和住院費用仍明顯優于OA組。LA組的切口僅有10 mm[11]，創傷小，視野清晰，操作精細，術后有利于病人的快速恢復[12]。本研究中，LA組出現2例中轉開腹手術治療，主要原因為腹腔粘連嚴重、腸管脹氣明顯，操作空間小，為了確保手術安全性，術中及時中轉開腹手術。

因此，腹腔鏡治療根部壞疽穿孔性闌尾炎具有較為明顯的優勢，如醫療設備及腹腔鏡技術允許，LA可作為根部壞疽穿孔性闌尾首選治療方案。LA操作較困難，對主刀腹腔鏡技術要求較高，如術中發現腹腔粘連嚴重、腹腔操作空間不足，此時手術風險明顯升高，術中可能造成嚴重損傷，出現各種并發癥(如術中大出血、周圍臟器損傷)，甚至造成嚴重的不良后果，需及時中轉開腹手術。