椎體大小對頸椎單開門椎管減壓術后產生軸性癥狀的臨床分析

仲東海 熊敏 周升 王如來 雷俊 張振

頸椎病嚴重者可導致殘疾[1]，頸后路單開門椎管擴大成形術是治療頸椎病的一種常見手術[2]。多數病人術后癥狀得到緩解甚至恢復，但有部分病人因術后并發癥影響頸椎功能，其中軸性癥狀(axial syndrome，AS)是頸椎單開門椎管減壓術后最突出且最嚴重的并發癥之一。AS的定義[3]：頸椎術后出現長期的頸肩部肌肉痙攣、酸脹、疼痛及麻木，影響頸椎功能[4]。術后頸椎軸性癥狀的發病率甚至高達42%[4]，其中定性標準多來自于病人的主觀表述，軸性癥狀的發生會影響后續治療。椎體大小會影響頸椎病的發病率[5]。我們對40例行頸椎病單開門椎管減壓術病人按照椎體大小進行分組對比，明確其對術后頸部軸性癥狀的發生及術后頸部軸性癥狀持續情況的影響，按照性別、年齡、手術時間、術中出血量等4項圍手術期臨床因素進行回顧性觀察研究，明確椎體尺寸是否通過以上方式對術后頸部軸性癥狀的發生及術后頸部軸性癥狀持續情況造成影響。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年1月間我院接受經頸后路單開門椎管減壓+椎管擴大成形術+微型鈦板內固定術的病人40例，其中男性21例，女性19例，平均年齡(56.5± 7.52)歲。按照術前頸椎CT的矢狀面椎管-椎體比測量病人Torg-Pavlov ratio，將病人分為A、B兩組，其中A組11例，為Torg-Pavlov ratio>1.2(椎管/椎體矢狀徑)的小椎體組；B組29例，為Torg-Pavlov ratio<1.2的非小椎體組[5]。術后3個月及1年在脊柱外科門診復查均由同一醫生隨訪。所有病人術前、術后影像學檢查均在我院拍攝及保存。入組標準:(1)有明顯進展性的脊髓神經癥狀及體征，如四肢麻木、腳踩棉花感、四肢肌力下降等[6];(2)術前經影像學檢查明確伴有頸脊髓受壓，并與臨床癥狀相符;(3)術式為經頸后路單開門椎管減壓+椎管擴大成形術+微型鈦板內固定術；(4)所有手術均由同一專業組完成；(5)術前病人明確無頸肩部肌肉痙攣、酸脹、疼痛、僵硬、落枕感等病史；(6)術后可通過電話、信件、門診復查等方式隨診。 排除標準：(1)診斷為頸椎脫位、頸椎腫瘤、頸椎結核；(2)行頸前路椎體次全切除術、經頸前路椎間盤切除+植骨融合內固定術、經頸后路椎板切除術、行頸椎間盤臭氧射頻消融術；(3)術前有頸肩部慢性疼痛病史；(4)合并有嚴重臟器功能損害或不愿配合、精神異常；(5)椎體或椎管過大(Torg-Pavlov ratio ≥1.2,椎體矢狀徑:male >23.7 mm;female >21.2 mm)或過小者(Torg-Pavlov ratio ≤0.8,椎體矢狀徑:male <15.8 mm;female <14.1 mm)[5]。

二、方法

1.手術方法：手術均由同一專業組醫師完成。全身麻醉，對病人采用軸性翻身，取俯臥位，頭部使用支架固定。取頸后正中切口，顯露對應節段椎體棘突、椎板，切斷對應節段的棘上韌帶、棘間韌帶以及黃韌帶，咬骨鉗咬除對應節段椎體棘突。以癥狀較重側為椎板開門側，對側為開門門軸側。使用高速氣動磨鉆縱行磨除門軸側椎板的外層骨皮質，并保留椎板的部分內層皮質骨，使用骨蠟填充。咬骨鉗咬除椎體開門側全層椎板。使用神經剝離子小心分離椎板下的硬脊膜與黃韌帶，必要時明膠海綿及腦棉壓迫止血。先進行試模，選取合適長度的Centerpiece 鈦板安放在椎體側塊及掀開的椎板之間，再選取合適的螺釘將鈦板固定于椎體側塊及掀開椎板。可根據病人經濟情況選擇全椎板固定或跳躍式固定。術后術區放置負壓引流，并逐層縫合切口。

2.術后處理：術后所有病人3天內予預防感染、脫水、消炎止痛、營養神經等措施對癥治療。48小時可根據引流球內引流量拔除負壓引流管。術后 3 天再攝頸椎X片，觀察手術情況，并開始頸部小幅度康復鍛煉，以頸部主動對抗外力等長收縮為主，5～6周后視病人頸部情況去除頸部圍領，觀察病人情況，所有病人均出院帶甲鈷胺膠囊口服治療，術后第1年以3個月，1年等時間間隔來我院隨訪復查，行頸椎正側位X線等檢查，并詢問近期疾病情況及頸部有無異常癥狀。

3.矢狀面椎管-椎體比(Torgo - Pavlov，托爾-巴甫洛夫比)計算方法：在常規X線片上測量頸椎側位C3-C7水平的椎體矢狀位直徑和椎管矢狀位直徑，將頸椎椎管矢狀位直徑除以椎體矢狀位直徑即為Torg-Pavlov ratio(T-P比值)，T-P比值>1.2(椎管/椎體矢狀徑)的小椎體組；T-P比值<1.2為非小椎體組(圖1)[7]。用頸椎側位圖計算T-P比值。A:從椎體后表面中點到對面椎板最近點測量椎管矢狀位直徑。B:測量椎體矢狀位直徑，測量椎體前表面中點與后表面中點之間的矢狀位直徑，用椎管直徑除以椎體直徑計算托格-巴甫洛夫比值。

注：A:從椎體后表面中點到對面椎板最近點測量椎管矢狀位直徑。B:測量椎體前表面中點與后表面中點之間的矢狀位直徑

4.AS評定：AS的發病率評定依據AS療效評定標準[8]，可將頸部癥狀分為：優：沒有不適感覺；良：病人偶而發生疼痛等癥狀，可自行緩解；可：無誘因下經常發生疼痛等癥狀，需服藥緩解；差：頻繁出現疼痛等癥狀，服藥無法緩解。這 4個等級中，優及良等級的癥狀可以視作沒有AS，將可及差等級的癥狀視為存在AS。AS的持續狀況按照術后第3個月復查時仍然存在可及差等級的AS稱為早期AS；術后1年時隨訪仍存在可及差等級的AS稱為晚期AS。

隨訪情況：41例病人中，失訪1例。術后3個月及1年在脊柱外科門診復查均由同一名醫生隨訪。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人術中一般情況比較見表1。兩組病人性別、年齡與椎體大小、手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較

2.兩組病人術后AS發生率及AS持續時間比較見表 2。A 組 11例，其中存在AS 7例，患病率為 63.6%；B 組29 例，存在AS 8例，患病率為27.6%。A 組術后AS患病率高于 B 組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后軸性癥狀患病率及持續時間的比較

3.術后第3個月復查時仍然存在可及差等級的AS稱為早期AS，A組6例，持續患病率為54.5%；B組3例，持續患病率為10.3%，A 組早期AS持續患病率明顯高于 B 組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年時隨訪仍存在可及差等級的AS稱為晚期AS。A組3例，持續患病率為27.3%；B組1例，發生率3.4%，A 組持續患病率明顯比 B 組持續患病率高，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

討論

頸椎病行經頸后路單開門椎管減壓術是在頸椎椎管狹窄處將狹窄節段椎管的容積擴大，利用一種“弓弦效應”，使脊髓隨腦脊液張力的改變向后漂移，減輕脊髓原本的壓迫[9]。病人術后產生AS的機制仍然不清楚。有研究表明，年齡和頸椎曲度的丟失和術中頸椎后方結構破壞會增加AS的發生率,但并未有研究在術前探究過病人是否適合單開門椎管減壓手術治療[10]。本研究觀察了椎體的大小與術后AS的發生及持續時間之間的關系，結果表明，椎體大小影響頸后路單開門術后AS的發生率及持續時間。其中小椎體組的病人術后更容易發生AS，且早晚期AS持續存在率更高。但小椎體組病人術后產生AS的具體機制仍然不清楚。本研究排除了因椎體大小而導致手術時間和術中出血量不同對AS發生產生影響，其產生機制可能是小椎體組病人因椎體較小而導致椎管相對較大，在術后硬脊膜失去后方壓力的情況下，膨脹的程度相對更大，使周圍組織的牽拉更強，導致頸部肌肉疲勞。椎管相對較大導致脊髓漂移距離更遠，使周圍的植物神經受損，導致頸部局部出現供血不足，感覺減退，肌肉痙攣等AS[11]。也可能與椎體過小而導致病人椎體不穩，使周圍神經肌肉牽拉受損有關。

本研究的評價由傳統的X線圖像組成，在數字化X線攝影時代，確定椎管與椎體的比值是一種更加快速、直觀的方法。目前仍無特別好的方法治療及預防術后AS的發生，本實驗從預測的方面入手，使低危組病人更加有把握進行手術治療，使高危病人開始便轉其他方式治療，從而使AS的發生率降低。本研究小椎體病人樣本數較少，無法根據脊髓壓迫程度和頸椎周圍肌肉退行性改變對具體機制進行研究，以及未能將其他影響AS的因素完全排除[12]。X線側位片因拍片姿勢及骨質疏松等影響，導致椎體和椎管矢狀徑在測量時會產生人為差異。Lim等[13]不認為T-P比率是可信的，是因為性別和種族間存在差異。

椎體大小會影響頸后路單開門術后AS的發生率及持續時間。小椎體組的病人術后更容易發生AS，且早晚期AS持續存在率更高。