臺灣地區全民健康保險制度的眷屬聯保機制分析

黨思琪　楊宜勇　施文凱

大陸城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民醫療保險制度（以下簡稱“居民醫保”）基本實現了全民醫保目標，減輕了民眾疾病負擔的后顧之憂，但兩種制度在籌資水平、待遇保障和財務平衡等方面仍存在較大差異，制度碎片化問題突出，部分家庭仍面臨較大疾病經濟風險。為解決這一問題，有學者提出在社會醫療保險制度下以家庭為單位參保的“家庭聯保”設計，即由就業參保人員繳納保費，其未就業家屬連帶自動參保，享受相同或低于參保人的醫療保障待遇，以此促進職工醫保和居民醫保兩項制度的融合發展。我國臺灣地區（以下簡稱“臺灣”）的全民健康保險制度（以下簡稱“健保”）自1995年實施以來便嵌入了眷屬聯保機制，通過無職業人群依附家庭中源參保人繳費參保，并享受相同的待遇保障，實現了制度公平統一的全覆蓋。本文主要研究臺灣健保制度的眷屬聯保機制，以期豐富大陸醫保改革的視角。

一、眷屬聯保機制的運行設計與特點

健保制度的參保對象分為源參保人及其眷屬，截至到2019年底，制度覆蓋率接近100%，其中作為眷屬身份參保的人數占總參保人數的33.4%。符合身份規定的眷屬均依附源參保人參保，并由源參保人、投保單位及政府代替繳費，享受與源參保人相同的待遇保障，形成了“基于繳費的家庭共同保險”模式。

（一）眷屬聯保的保障對象與參保機制

二代健保的保障對象分為六類十五目，除第四類和五類保險對象之外，所有源參保人的眷屬均需依附參保，具有源參保人資格的不得以眷屬身份投保。眷屬包括無職業的配偶、無職業的直系親屬和二親等內未滿二十歲的子女，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業的直系親屬。

在參保機制方面，眷屬本人不繳費，以其依附的源參保人、投保單位及政府繳費為參保前提，并隨源參保人通過投保單位參保、更保及退保。為兩位以上源參保人眷屬的，應擇一投保，其中以直系血親眷屬身份投保者，應隨親等最近的源參保人投保，但無法隨親等最近的源參保人投保的，符合主管機關規定的特殊情形者，可隨有撫養義務的源參保人投保。第一類至第三類源參保人退休（或脫離參保身份）之后，符合規定的眷屬身份者優先以眷屬身份參保，若不符合眷屬身份，則連同其眷屬一起以地區人口身份參保。

（二）眷屬聯保的繳費機制

眷屬的保費由其依附的源參保人、投保單位及政府共同分擔。三方根據源參保人繳費基數、繳費率、負擔比例及“眷口因子”計算各方需為眷屬繳納的保費。源參保人及其眷屬的保費由投保單位扣繳或收繳，次月連同投保單位應負擔部分一并向保險人繳納。眷屬保費計算公式為：

眷屬保費=源參保人繳費基數*繳費率

*負擔比例*眷口因子

1、源參保人繳費基數

由于眷屬本人不繳費，實質上繳費基數只與源參保人有關，一般來說，源參保人繳費基數是以收入所得依照主管機關擬定的分級表劃分。其中，第一類至第三類保險對象中眷屬的繳費基數以源參保人每月薪資業務所得對應分級表所屬金額等級申報，并由保險人核查，2019年，第一類保險對象每人平均繳費基數為43246新臺幣，第二至三類保險對象每人平均繳費基數為27541新臺幣。第六類保險對象實行定額保費，繳費基數為第一類至第三類保險對象每人平均保費，且不受繳費率影響。

2、繳費率

除繳納定額保險費的保險對象外，所有保險對象采用統一繳費率。二代健保實施以來，繳費率以6%為上限，并根據財務收支狀況由健康保險署通過精算進行調整。為減輕以經常性薪資為主要收入者及多眷口家庭的保費負擔，二代健保實施初期的繳費率由一代健保的5.17%調降為4.91%;自2016年起，繳費率再次下調至4.69%，并維持至今。

3、負擔比例

源參保人、投保單位和政府對各類保險對象的保費負擔比例各不相同（表1），但三方對源參保人和眷屬的負擔比例保持一致（除第六類第一目）。

4、眷屬因子

眷口數是計算保費時的重要影響因子，全民健保實行“論實際眷口數計費”和“論平均眷口數計費”相結合的計算辦法。其中，“論實際眷口數計費”是指源參保人繳納的部分以連帶的實際參保眷口數為基礎，超過3口的以3口計算，投保單位或政府負擔的第二類、第三類及第六類眷屬保費以實際眷口數計算;“論平均眷口數計費”是指投保單位和政府負擔的第一類第一目至第三目眷屬人數采取實際眷口的平均數計算，經過多次調整，平均眷口數由制度初期的1.36人調整至現今的0.61人。

由于受眷屬因子和負擔比例的影響，源參保人、投保單位和政府為眷屬繳納的保費存在差異（表2）。

（三）眷屬聯保的待遇水平

眷屬享有與源參保人同等的待遇保障水平。眷屬發生疾病、事故或生育時，皆可憑健保卡自由選擇到健保特約的醫院、診所、藥局及檢驗機構接受醫療服務，并與源參保人享受無差別的醫療費用給付權利。健保采用第三方支付機制，保險對象到醫療院所就醫所花費的醫療費用，由健康保險署根據標準支付給醫療院所，但在給付前需有“部分負擔”，即保險對象需自身承擔一部分定額門診醫療費用、超額藥品費用和一定比例的住院費用。

二、眷屬聯保機制的特點與效果

（一）實現制度統一覆蓋，減輕家庭醫療費用負擔

一般而言，社會醫療保險與就業和收入相關聯，保障對象是從部分產業工人開始，再逐步擴大到其他就業人口及其家屬，從而實現制度的全面覆蓋。具有社會保險性質的臺灣全民健康保險亦是如此，制度經歷了一個保障對象“由窄到寬”、保障水平“由低到高”、制度結構“由碎片到統一”的過程。健保的實施標志著獨立的眷屬保險制度轉變為嵌入健保制度的眷屬聯保機制，實現了統一制度覆蓋全民的目標。目前，超過33%的保險對象是以眷屬身份參保，也就是說眷屬聯保使近三成的民眾不會因無保或者納入不同保險制度而產生不平等的醫療待遇，為“達到人人健康”目標提供了重要的制度和現實基礎。

眷屬聯保作為享有獨立給付請求權和相同待遇給付權的附屬機制，在一定程度上緩解和分散了因眷屬患病而增加的家庭經濟風險。健保制度實施后民眾就醫情況的調查顯示，原先沒有納入疾病保險的人群，在健保實施之后利用門診和住院的就醫率分別增加了69%和145%。就因病致貧狀況而言，健保實施后，家庭貧困率由13.7%降為7.5%，減貧效果達6.2%，其中1.1%的效果為健保制度的貢獻，到2012年健保的減貧貢獻率則提高到了3.7%，其中對兒童和老人的減貧貢獻率在2012年分別達到了2%和8%。此外，自健保實施以來，家庭災難性醫療支出占比由1993年的7.0%下降至1998年的1.3%，其中兒童和老人的災難性醫療支出分別由1.3%和17.7%降為0.3%和3.7%。原先需自費就醫的無職業眷屬通過眷屬聯保機制納入健保制度之后，家庭面臨的醫療費用風險明顯降低。

（二）互助與自助相結合，權利與義務相對等

多數情況下，無職業或無收入家庭成員的多寡是影響家庭貧富差距的重要因素，健保制度對3口以上的眷屬給予免繳保費的優惠政策，不僅避免了因眷口多繳費多而不參保的現象，而且減輕了多眷口家庭的繳費和就醫負擔。在同一基金池中，多眷口的源參保人繳納3人以內保費意味著少眷口家庭向多眷口家庭進行再分配，此外，除薪資外有額外收入的源參保人需繳納補充保險費，一并進入健保基金，經由同等醫療待遇給付原則補貼低收入者及眷屬，符合并體現了社會共濟原則。在新加坡的醫療儲蓄賬戶和臺灣地區全民健康保險中，家屬都需要通過各種形式繳納相應保費，但與依托私有化的“家庭共享賬戶”模式相比，臺灣健保的眷屬聯保機制更加強調社會共濟性。

健保制度的給付資格仍然是以繳費為前提，在互助共濟的基礎上強調了家庭與成員的自助，權利與義務的對等。德國同臺灣地區都采用社會醫療保險模式，通過就業人員參保帶動無職業家屬被統一制度覆蓋。在德國法定醫療保險制度中，源參保人的家庭成員無需繳納保費，除不享受病假補助金之外，家庭成員醫療給付內容和待遇水平均與源參保人相同，但源參保人的繳費率較高。相比而言，臺灣健保制度中源參保人的繳費率相對較低，但眷屬享受相同醫療待遇水平的前提是源參保人為其額外繳納保費，從本質上而言，兩種制度都強調了權利與義務的對等，符合風險分擔原則。

（三）以源參保人為核心的繳費機制設計巧妙，但“量能負擔”不夠徹底

眷屬聯保的繳費機制以源參保人為核心，眷屬的年齡、身體狀況、地域等因素均不會對保費產生影響。政府為源參保人及其眷屬提供了一定比例的保費補助，強化了政府責任，減輕了源參保人和投保單位的保費負擔，而且使家庭不再是純粹的私人領域。眷屬因子采用“論實際眷口數計費”和“論平均眷口數計費”相結合的設計方案，在減輕多眷口家庭的繳費負擔的同時也不會加重投保單位的繳費負擔，避免了因眷口數的多寡而出現的就業不公平現象。

全民健保構建了一個互助共濟與社會風險共擔的共同體，但是制度設計上也存在“量能負擔”原則貫徹不徹底的問題。衡量健保制度公平性的一個重要標準是“累進式保費負擔”和“量能負擔”，即按所得收入作為繳費基數，高所得者負擔較高保費以幫助低所得者，實現不同風險者之間的再分配。但目前眷屬聯保出現低收入和多眷口家庭的保費負擔累退現象，逆向再分配隱患顯現。雖然3口以上眷屬免繳保費，但低收入家庭每增加一位聯保眷屬的邊際保費負擔大于高所得家庭，尤其是單薪且有老人的家庭負擔更為沉重。此外，當源參保人退休后，若不符合眷屬參保身份的轉為以第六類地區人口身份參保，原附帶的眷屬也隨同變更參保身份，一定程度上也加重了低收入和多眷口家庭經濟負擔。第三類被保險人的平均繳費基數約為第一類的二分之一，退休前后保費負擔差異更大，若是多眷口家庭，更是雪上加霜。

三、臺灣地區健保制度眷屬聯保機制的啟示

（一）實行家庭聯保是邁向制度統一覆蓋的有效途徑

臺灣地區全民健保通過眷屬聯保設計促進原分立化、碎片化制度的整合，建立覆蓋全民的籌資和待遇水平一致的國民健康保險也是大陸醫改的首要目標。大陸全民醫保實現了覆蓋面上的顯性公平，但由于職工醫保和居民醫保制度在籌資水平、待遇水平、基金結余等方面存在較大差異，實質上顯失內部公平。2020年，職工醫保與居民醫保基金人均收入之比為5.13，人均支出之比為4.68，差距非常明顯，二元制度導致的制度碎片化問題亟待解決。醫保制度融合發展是縮小不公平的必要前提，不同群體醫保受益均衡是實現醫保融合發展的首要保障，而家庭聯保是實現醫保受益均衡的有效途徑。

家庭聯保通過職工參保，連帶家屬一并進入醫保制度并與職工享受同樣的醫療保障水平，促進家庭內部制度一體化，這也意味著居民醫保中大部分人因家庭聯保機制進入職工醫保，參加居民醫保的群體會越來越少，政府的補貼可更專注于城鄉居民中非職工家屬人群，財政補貼范圍縮小，人均補貼和人均籌資水平將會提升，待遇水平也會相應提高，居民與職工醫保的收入支出比逐漸減少，醫保受益逐漸均衡。通過職工醫保和居民醫保融合發展，推動醫保制度具有形式上的“普惠性”和實質上的“公平性”，減輕制度融合現實障礙。

（二）改革個人賬戶是實現社會互助共濟的基礎保障

社會保險是國家關于風險管理的一項基礎性制度安排，互助共濟是其天然屬性，社會醫療保險保障民眾最根本的利益，更應堅持社會共濟原則。我國職工醫保實行“統籌基金和個人賬戶相結合”模式，其中個人賬戶采取完全積累制，缺乏健康人群與生病者之間分散風險的機制，以及完全缺乏再分配和社會共濟性，與醫療保險本質相悖。從國際上看，實行社會醫療保險制度的國家和地區均采用社會統籌模式，這有利于實現在職者與非就業者、高收入者與低收入者，健康者與患病者與之間的共濟。

為增強職工醫保的互助共濟保障功能，減輕群眾醫療負擔，目前職工單位繳費部分不再計入個人賬戶，籌資變少而資金使用范圍相對拓寬，不僅將更多門診費用納入醫保報銷，而且允許職工家庭成員使用其個人賬戶資金支付規定范圍內的就醫、藥品和器械等個人負擔費用，并在積極探索將個人賬戶資金用于繳納家屬參加城鄉居民醫保的個人保險費用。事實上，在正式文件出臺之前，我國已有多個地區實踐，將個人賬戶功能擴展為“家庭賬戶”，雖具體運行辦法和使用范圍存在一定差異，但改革思路都是活化個人賬戶使用范圍和基金存量。拓寬個人賬戶使用功能，使個人賬戶的基金充分挖掘和延伸，可以發揮家庭內部醫療費用的調劑作用，但其本質依然是個人儲蓄賬戶，不具備人群橫向的風險分擔功能，沒有從根本上擺脫缺乏互助共濟性和違背醫保公平觀的問題，而且改革后的運行效率仍有待繼續考量。

（三）我國實行家庭聯保的幾個關鍵問題

制度的改革和發展存在一定的路徑依賴和情景依賴，我國醫保制度改革要考慮醫保制度設計、制度目標、制度運行、管理體制和基金可負擔水平等因素，在實行家庭聯保時應關注以下幾個關鍵問題：

第一，堅持給付資格以繳費為前提。維持醫保基金的可持續發展是制度穩步運行的前提，國家“十四五”規劃綱要中提出“健全基本醫療保險穩定可持續籌資和待遇調整機制”，家庭聯保的機制設計應充分考慮我國人口的發展趨勢和基金的收支情況，可探索家庭成員繳費的可行性、可調動性以及可承擔性，在不大幅加重職工和投保單位繳費負擔的基礎上，設計家庭成員參保的費率和籌資各方負擔的比例，探索退休人員參保繳費問題，確保制度和基金中長期能夠維持自身平衡。

第二，堅持保障適度原則。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中提到“公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求”，隨著經濟水平和民眾就醫需求的提高，醫療保障的水平可相應提高，但要把保障水平建立在經濟和財力可承擔的基礎之上，避免制度“福利化”傾向。對于較低所得收入的家庭或者較多非就業成員的家庭，可考慮實施適度傾斜政策，保障群眾基本健康權益。

第三，探索適應制度發展的管理體制。目前，我國醫保制度采取屬地管理體制，異地就醫結算正在積極探索實施。在家庭聯保機制設計中，還應充分考慮其管理的復雜性和可能出現“多地就醫”等特殊情況，使醫保管理服務優化便捷。此外，也可提高制度強制性，探索激勵靈活就業人員以源參保人身份參保。

〔本成果受到中國人民大學“中央高校建設世界一流大學（本科）和特色發展引導專項資金”支持〕

（黨思琪，中國人民大學公共管理學院博士研究生。楊宜勇，國家發展改革委市場所所長、研究員、博導。通訊作者：施文凱，中國財政科學研究院）