高血壓伴失眠的研究進展

溫豆 王維 姜尚上 閆衛紅 趙曉東

(1 北京中醫藥大學，北京，100700； 2 北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700)

失眠是一種主觀體驗，指患者對夜晚睡眠質量和(或)時間不滿意，甚至影響日常生活[1]。高血壓主要表現為動脈血壓的持續增高。目前，高血壓伴失眠的高發生率已被廣泛認識，并引起臨床高度重視。本文將從病因病機及治療等角度對高血壓伴失眠展開概述，以期為臨床診治及科學研究帶來借鑒。

1 高血壓與失眠的相關性

1.1 高血壓常伴發失眠 高血壓患者易失眠，徐維芳等[2]對925例心血管疾病的患者進行調查，結果表明高血壓患者有過半數出現失眠。阮娟娟[3]調查193例高血壓患者，其中有73.5%伴隨失眠。劉雅貞[4]調查發現，高血壓患者的睡眠質量差于常人，且睡眠質量和血壓成反比。隱匿性高血壓伴發失眠的可能性更高[5]。

1.2 失眠多伴發高血壓 Meng[6]、Qiao He等[7]認為睡眠時間短、入睡困難都會使血壓升高。睡眠時間低于6 h會增加3.59的高血壓風險[8]。頻繁失眠比偶爾失眠的患病風險大[9]。出現失眠癥狀的成年人比沒有失眠癥狀的人患高血壓幾率增加了15%～41%，而慢性失眠患者比單純出現失眠癥狀者更易血壓升高[10]。以上研究表明，高血壓的發生與失眠的發生頻率及嚴重程度等因素密切相關。

綜上所述，高血壓和失眠不僅關系密切，且常相互影響，二者互為彼此不利因素，此可能為高血壓伴失眠高發生率的原因之一。

2 高血壓伴失眠的發病機制

目前高血壓伴失眠的病機不明確，各方研究證明，高血壓病與失眠癥關系密切，互為因果。

2.1 高血壓導致失眠 1)情緒因素。高血壓患者被告知需終身服藥時，易產生焦慮情緒，常因情緒緊張[11]影響睡眠。2)神經激素機制?，F代醫學認為，高血壓患者交感系統持續激活，一方面激活腦干上行網狀結構而興奮皮層，影響睡眠，另一方面導致去甲腎上腺素和多巴胺分泌增加，促進覺醒[12]。3)高血壓治療藥物。服用降壓藥物可能引起失眠。據有關報道，可樂定具有引發失眠、抑郁的不良反應；而β受體阻滯劑則會導致多夢、日間嗜睡[13]。

2.2 失眠是高血壓危險因素 1)神經機制。研究表明，成人睡眠剝奪后，交感神經興奮性增高，血管收縮而致血壓升高[14]。2)激素機制。Antony EV等研究表明[15]，失眠可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，醛固酮分泌增多，加劇水鈉潴留從而升高血壓。3)胰島素抵抗。胰島素與血管內皮細胞上的受體結合后會釋放擴血管物質NO，而胰島素抵抗會中斷這一過程，導致血管內皮細胞功能障礙，從而引發高血壓[16]。Karine Spiegel等[17]對12名健康男性進行睡眠剝奪，結果發現短期睡眠剝奪可能使血漿中瘦素水平降低以及胃饑餓素分泌增加，增加超重和肥胖的風險，而超重和肥胖又與胰島素抵抗密切相關。Matthieu Hein等[18]的大樣本研究表明，失眠患者中2型糖尿病的患病率明顯高于正常人群，認為失眠患者的不良生活習慣會引發胰島素抵抗。上述研究表明，失眠可通過改變生活習慣，擾亂激素分泌等途徑促進胰島素抵抗的發生，進一步導致高血壓。4)血管機制。多項研究表明，失眠可能通過損傷血管內皮，促進炎性反應因子分泌，影響血管功能而導致血壓升高[19-20]。

2.3 高血壓與失眠是異病同證 高血壓病屬中醫“眩暈”“頭痛”范疇，失眠屬“不寐”范疇。前者[21]病機主要是本虛標實，本虛在肝腎虧虛，標實多為風痰熱瘀。后者[22]病機主要為臟腑失和，陽盛陰衰，陰陽失交。兩者雖病名不同，但八綱辨證都屬陽證，臟腑辨證也頗有相似之處，因此從中醫角度探討高血壓伴失眠的發病機制，應該重證輕病。1)肝氣郁結，郁而化火，火擾心神則失眠，郁氣化火上擾清竅則發眩暈。張從正重視情志致病，他認為郁氣不僅可化火，還可傷脾導致氣血生化乏源，心神失養則臥不安[23]。2)肝腎陰虧，水不涵木，陽亢無制，葉天士認為“陽化內風”是眩暈的主要原因[24]，風陽上擾清竅則頭痛眩暈，亦可導致失眠[25]。肝腎之陰虧于下，心火亢于上，則成心腎不交之證，心神失寧則煩躁失眠。3)脾胃運化失司，水停痰凝，隨逆氣上行，可凌心致失眠，鄧鐵濤認為不寐多因痰濁而起[26]，徐春甫則強調了痰火在不寐病機中的重要性[23]。朱震亨認為“無痰不作眩”，痰飲亦可阻竅成眩暈[25]。4)無論病久成瘀抑或外傷致瘀，都會導致瘀血不去，新血不生，氣血上不能濡養清竅、心神，則發眩暈、失眠。

3 治療

中西醫及其他療法并用，對于治療高血壓伴失眠的成效顯著且不良反應微小，是臨床工作者首選治療方案，優勢在于——用西藥快速控制癥狀，截斷高血壓-失眠-高血壓的惡性循環，同時使用中藥、針灸調理機體狀態，從本論治，輔以控制飲食、加強運動，多靶點全方位進行治療糾偏。

3.2 中醫辨證論治

據上文，高血壓伴失眠主要可辨為四大類證型，其中肝腎虧虛證偏虛，其余三證皆偏實，病機特點分別側重于氣滯(化火)、肝陽、痰濕、瘀血。臨床上本病病機復雜，常虛實兼見，因此在遣方選藥及服法用量等方面需謹慎且靈活對待。

3.2.1 肝氣郁滯證 情緒不暢是高血壓伴失眠的常見誘因之一。肝氣郁滯證在疾病發展過程中屬病情輕淺的早期證型，情志不暢，肝氣郁結，可進一步化火傷陰，阻礙水液代謝致痰濕內生，影響氣血運行致氣滯血瘀。在病情早期，氣郁患者要注重調暢情志，同時服用疏肝解郁功效的中藥湯劑，臨床證明有效。李憲波[28]發現加服舒肝解郁膠囊可改善情緒，提高睡眠質量，加強降壓藥療效。肝氣郁結進一步發展，可乘脾土，可致血瘀，或者素體脾虛之人肝郁，都可見肝郁脾虛血瘀證，阮娟娟[6]對60例肝郁脾虛血瘀型的高血壓伴失眠患者進行臨床研究，發現在西藥常規降壓基礎上加服怡心寧神湯，在睡眠時間、睡眠質量、動態血壓、心率變異性等方面均有優于對照組的改善。

3.2.2 肝陽上亢證 此類證候臨床多表現為眩暈、入睡困難、頭痛而脹、脈弦。治療應以平肝潛陽為主，輔以滋補肝腎。天麻鉤藤飲無論為原方應用還是隨證加減，都有明顯的降壓作用，可穩定血壓，緩解癥狀從而達到助眠效果[29]，合用朱砂安神丸可增強助眠作用[30]。聶榕春等對104例原發性高血壓伴失眠患者進行臨床試驗，結果表明以平肝潛陽的桑白湯為底方進行辨證加減治療對各種證型都有優于唑吡坦的降壓和助眠作用[31]。吳偉教授自擬補腎降壓方可調補肝腎，平衡陰陽[32]。

3.2.3 心腎不交證 此型患者心肝火旺、肝腎陰虧，選方要滋陰與降火并重。臨床研究表明，有交通心腎功效的心腦安膠囊[33]、加味交泰湯加減等[34]可以增強降壓藥效果，同時改善睡眠。用調督安神法配合中藥湯劑治療陰虛陽亢型(心腎不交)高血壓伴失眠，效果明顯優于單用湯劑組[35]。

3.2.4 痰濕內盛證 邱小娥等[36]對252例高血壓患者進行睡眠質量與體質調查，發現痰濕質是高血壓伴失眠患者最常見的體質類型?；颊咧饕R床表現有頭重如裹、脘痞少納、多夢、苔膩、脈滑等，治療以健脾祛濕化痰為主。顧寧[37]教授臨證常選半夏白術天麻湯合酸棗仁湯加減，祛濕化痰，安神助眠。痰熱內擾者，可用半夏白術天麻湯合黃連溫膽湯。

3.2.5 瘀血內阻證 對于頑固性失眠患者[38]、老年高血壓患者[39]來說，瘀血內阻證型較常見。王清任認為“夜不能睡，用養血安神藥治之不效者，此方若神”，對于運用血府逐瘀湯治療提供血瘀而非血虛的失眠提供了理論與實踐依據。李平寶對84名瘀血內阻型高血壓患者進行臨床研究，結果表明在西藥降壓基礎上加服血府逐瘀膠囊可提高有效率[40]。

3.3 非藥物治療

非藥物治療主要為針灸推拿、認知行為療法、運動治療等。

3.3.1 針灸推拿 研究表明，按揉神門、太溪對老年高血壓失眠患者有改善睡眠、協助降壓的作用[41]。孔莉對90例原發性高血壓伴發失眠患者進行隨機對照試驗發現，服用佐匹克隆聯合石學敏“活血散風、調和肝脾”針刺法，對血壓和睡眠的改善明顯優于單純服藥組[42]。

3.3.2 認知行為療法 認知行為療法是失眠癥的主要療法之一，遠期療效持續顯著[43]。張基偉[44]發現對老年高血壓失眠患者加用正念訓練干預10天，其睡眠時間、睡眠質量、降壓效果都明顯優于常規觀察組，差異有統計學意義(P<0.01)。在常規治療基礎上接受生物反饋治療的高血壓失眠患者睡眠質量及血壓控制有明顯改善[45]。

3.3.3 運動與改善生活習慣 現代醫學研究主張通過太極拳、八段錦、游泳、慢跑等多種運動調節機體的內平衡[46]。高血壓伴失眠的病機不明確，但二者均與不健康的生活習慣有關，因此除了臨床積極治療，對患者進行睡眠衛生教育，改變認知以及改善生活習慣也具有重要意義[16]。

4 總結

現代醫學與中醫學從不同角度對失眠和高血壓的內在病機關聯性進行了闡述與分析，并且都提出了對應的治療方法。在病因病機方面，現代醫學對失眠與高血壓之間相關性和發病機制有多項較細致的研究，而中醫學則強調從辨證的角度對兩者進行病機統一。治療方面，西藥主要通過發揮控制血壓并迅速緩解失眠癥狀的作用截斷惡性循環的病勢，而中醫則通過辨證論治的手段對各類高血壓伴失眠患者都提出了豐富的治療方案，不僅因人制宜，而且注重整體論治，不良反應較小，因此筆者認為中西醫結合是高血壓伴失眠的最佳治療方案。目前中醫臨床研究存在的問題主要有樣本量較少，辨證分型主觀性較強以及隨機分組不規范，高質量研究偏少，因此在日后的臨床研究中應盡量做到規范中醫證型，擴大樣本量，提高研究質量，為廣大臨床工作者運用中醫藥治療高血壓伴失眠提供有力的循證依據。另一方面，現代醫學對失眠與高血壓共病的基礎研究較多，但新藥研發及臨床研究有所缺乏，雖有研究表明新型藥物Suvorexan對高血壓及失眠均有治療作用[47]，但其安全性與有效性仍需進一步探索。綜上所述，通過中西醫理論與研究相互補充并結合可以進一步幫助臨床工作者明確高血壓伴失眠的發病機制以及提高臨床療效。